在中國，目前是如何做疾病監(jiān)測的？CDC和其他機(jī)構(gòu)各自發(fā)揮什么作用？這個(gè)體系

時(shí)間：2024-01-25 10:05:02 | 來源：網(wǎng)站運(yùn)營

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在中國，目前是如何做疾病監(jiān)測的？CDC和其他機(jī)構(gòu)各自發(fā)揮什么作用？這個(gè)體系有什么缺點(diǎn)和不足？：手頭有一篇幾年前寫的關(guān)于非傳染性疾病檢測體系的論文，書生之言，權(quán)當(dāng)拋磚引玉了。




中國非傳染性疾病監(jiān)測體系與資金保障政策研究





摘要：隨著我國社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件的發(fā)展，生活方式和環(huán)境的改變，導(dǎo)致人類疾病譜的變化，傳染性疾病的影響逐漸降低。而由于長期累積導(dǎo)致的非傳染性疾病因?yàn)槠洳〕涕L、治愈難度大、花費(fèi)高，正成為威脅人類健康的首要因素，并逐漸成為全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。慢性病嚴(yán)重危害人類健康，并且造成了巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此研究非傳染性疾病的監(jiān)測體系和資金保障研究并提出相關(guān)的解決方案具有獨(dú)特的重要意義。

一、非傳染性疾病

1.非傳染性疾病定義

非傳染性疾病是與傳染性疾病相對的概念，簡單來說就是沒有傳染性的疾病，因此從理論上來看，凡是沒有傳染性的疾病均屬于該類疾病范疇。而慢性病是與急性疾病相對的概念。世界衛(wèi)生組織在相關(guān)研究與報(bào)告中將非傳染性疾病和慢性病等同應(yīng)用，是指不會在人與人之間傳播，病程長，并且在通常情況下病情發(fā)展緩慢的疾病，而我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會在衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的通知中將慢性非傳染性疾病簡稱為慢性病。這些慢性非傳染性疾病病程長，疾病發(fā)展緩慢，因此無論是在非傳染性疾病還是慢性病監(jiān)測或費(fèi)用中都占據(jù)主要比例，因此在我們的研究中的疾病大多數(shù)是慢性非傳染性疾病（chronic non-communicable diseases，CNCD）。

2.研究非傳染性疾病的重要性

現(xiàn)在社會之所以開始熱衷于研究非傳染性疾病，是因?yàn)榉莻魅拘约膊〗o生活帶來了的嚴(yán)重影響。國際研究表明，2008 年全球5700 萬人死亡，其中3 600 萬人（占63 %）死于慢性非傳染性疾病，主要包括占48 %左右的心血管疾病、占21 %左右的癌癥、占12 %左右的慢性呼吸系統(tǒng)疾病和占3.5 %左右的糖尿病[i]。在WHO看來，如果按目前的情況繼續(xù)發(fā)展，到2030 年每年死于慢性非傳染性疾病的人數(shù)將增加至5 500 萬人[ii]。在近期的2014年7月10—11日，第68 屆聯(lián)大在紐約舉行關(guān)于審查及評估預(yù)防和控制非傳染性疾病高級別會議，評估2011 年以來在控制心臟病、癌癥、糖尿病和慢性肺病等非傳染性疾病方面做出的努力。會議認(rèn)為，非傳染性疾病已經(jīng)取代傳染性疾病成為全球致病致殘的最大病因，非傳染性疾病是21世紀(jì)發(fā)展面臨的主要挑戰(zhàn)之一。會議指出，85% 因非傳染性疾病造成的過早死亡發(fā)生在發(fā)展中國家。會議呼吁要加強(qiáng)發(fā)展中國家在防控非傳染性疾病中的能力建設(shè)，開展非傳染性疾病防控的南北、南南三邊合作，加強(qiáng)向發(fā)展中國家提供援助的力度。同時(shí)，新發(fā)表的《世界衛(wèi)生組織2014 年非傳染性疾病國家概況》報(bào)告提供了194 個(gè)國家非傳染性疾病的最新情況和進(jìn)展。[iii]而即便在非傳染性疾病中所占比例不太大的精神衛(wèi)生疾病，其疾病負(fù)擔(dān)也比較嚴(yán)重，據(jù)國家疾控中心精神衛(wèi)生中心的資料顯示，重癥精神障礙患病率由20世紀(jì)50年代的2.7‰、70年代的5.4‰、80年代的11.4‰、90年代的13.5‰，上升到目前的15.6‰[iv]。可見非傳染性疾病在我們生活已經(jīng)越發(fā)開始影響我們的生活，因此探究我國現(xiàn)行的非傳染性疾病的防治體系和防治政策，找出其中的不足，提出可行建議有其重要作用。

二、研究內(nèi)容

1.體系梳理

我國在近二十年加快了建設(shè)相關(guān)的非傳染性疾病體系構(gòu)建，而非傳染性疾病防控體系的主干就是我們?yōu)榱朔揽胤莻魅拘约膊《O(shè)立的各種非傳染性疾病的相關(guān)機(jī)構(gòu)。通過梳理這些相關(guān)的疾病能更加清楚我們現(xiàn)行非傳染性疾病體系運(yùn)行的本質(zhì)。也為我們研究非傳染性疾病的不足和以下探討我們非傳染性疾病監(jiān)測系統(tǒng)提供了依據(jù)。其中2002年，慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心的成立，標(biāo)志著我國將全面防控慢性非傳染性疾病放到了重要地位。而國家癌癥中心和國家心血管疾病中心的成立，為當(dāng)今最嚴(yán)重的兩大慢性非傳染性疾病的防控提供了重要保障，國家慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心、國家癌癥中心、國家心血管病中心將共同構(gòu)筑慢性病防治的全面防線，形成優(yōu)勢互補(bǔ)，從公共衛(wèi)生的大方向上，不斷促進(jìn)人群開展對慢性非傳染性的疾病防治工作。



年份



非傳染病相關(guān)機(jī)構(gòu)



機(jī)構(gòu)設(shè)置與主要作用



1994年



慢性非傳染性疾病控制處



衛(wèi)生部將防疫司更名為疾病控制司并設(shè)立慢性非傳染性疾病控制處，為運(yùn)用公共衛(wèi)生策略解決慢性病問題奠定組織基礎(chǔ)。



2002年



慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心、各地疾病預(yù)防控制慢性病科（所）



中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）成立，內(nèi)設(shè)慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心，促進(jìn)了各地疾病預(yù)防控制慢性病科（所）的建立，至今除省級機(jī)構(gòu)外，另有65%地級市和43%的縣級CDC內(nèi)設(shè)有慢性病科。積極開展轄區(qū)內(nèi)群眾性的健康教育、行為干預(yù)、流行病學(xué)調(diào)查、監(jiān)測和培訓(xùn)工作，并在協(xié)助衛(wèi)生行政部門制定規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)整體慢性疾病防治中扮演重要角色。



2002年



國家腫瘤登記中心



中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院建立了國家腫瘤登記中心



2003年



心血管病防治研究中心



衛(wèi)生部心血管病防治研究中心在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院建立。



2005年



中國癌癥基金會



前體是成立于1984年的中國癌癥研究基金會，其宗旨是募集資金，開展公益活動，促進(jìn)中國癌癥防治事業(yè)的發(fā)展。



2005年2月



慢病中心成功申請WHO慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治合作中心



合作中心特點(diǎn)是以社區(qū)為基礎(chǔ)，以監(jiān)測、控?zé)?、膳食合理化、增加體力活動等綜合干預(yù)為重點(diǎn)，預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合。



2006年1月1日



全國傷害監(jiān)測系統(tǒng)啟動



系統(tǒng)覆蓋全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及5個(gè)計(jì)劃單列市43個(gè)傷害監(jiān)測點(diǎn)129家醫(yī)療機(jī)構(gòu)



2006年



調(diào)整后的全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測工作點(diǎn)



該系統(tǒng)是一個(gè)由160個(gè)分布在全國31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的監(jiān)測點(diǎn)組成的，具有全國代表性的信息收集系統(tǒng)，其覆蓋人群為7000多萬。由于其較好的全國代表性、堅(jiān)實(shí)的工作基礎(chǔ)、足夠的監(jiān)測樣本人群，已使其成為我國開展與衛(wèi)生相關(guān)大型調(diào)查和活動的理想現(xiàn)場



2009年



批復(fù)成立國家癌癥中心和國家心血管疾病中心



中央機(jī)構(gòu)編制委員會辦公室正式批復(fù)成立國家癌癥中心和國家心血管疾病中心。



2010年



國家心血管疾病中心



制定全國心血管病防治規(guī)劃，開展有關(guān)心血管病防治的政策研究，編制心血管病防治指南、技術(shù)規(guī)范和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；建立國家重要心血管病及其環(huán)境和行為危險(xiǎn)因素的人群監(jiān)測和隨訪信息系統(tǒng)，進(jìn)行年度情況分析，發(fā)布我國心血管病防治報(bào)告，預(yù)測我國心血管病發(fā)病和死亡、疾病負(fù)擔(dān)、危險(xiǎn)因素流行和發(fā)展趨勢；構(gòu)建全國心血管病防治網(wǎng)絡(luò)，示范、推廣適宜有效的防治技術(shù)和措施，探索適宜的心血管病防治健康管理服務(wù)模式；開展心血管病基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防及管理的培訓(xùn)活動，推動學(xué)術(shù)交流，開展國際合作。



2011年



國家癌癥中心



協(xié)助衛(wèi)生部制訂全國癌癥防治規(guī)劃；建立全國癌癥防治協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，組織開展腫瘤登記等信息收集工作；擬訂診治技術(shù)規(guī)范和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；推廣適宜有效的防治技術(shù)，探索癌癥防治服務(wù)模式；開展全國癌癥防控科學(xué)研究；開展有關(guān)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流和國際合作；承擔(dān)衛(wèi)生部交辦的其他任務(wù)。



附表一：近20年我國非傳染性疾病的防控體系

2.政策綜述

隨著非傳染性疾病在我們生活中越來越大影響，因此我國在近二十年來實(shí)施了跟各種非傳染性疾病相關(guān)的政策，政策對我國現(xiàn)如今對于慢性病的防治體系的現(xiàn)狀有很大的影響。



以精神衛(wèi)生疾病為例，近10年來，國家相關(guān)機(jī)構(gòu)也意識到精神疾病所帶來的巨大危害，2002年發(fā)布了《中國精神衛(wèi)生工作計(jì)劃（2002-2010年）》、2004年發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作指導(dǎo)意見的通知》、2008年發(fā)布了《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008-2015年）》，并于2013年頒布了《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，這些政策為我國精神衛(wèi)生疾病防治體系的構(gòu)建提供了重要的組成成分。



通過這些法律或工作綱要，不僅可以對于我國非傳染性疾病的防控提供政策保障，還從側(cè)面可以看到國家在針對非傳染性疾病時(shí)的重視程度越來越高，在新醫(yī)改的大背景下，我國的非傳染性疾病的防控可能得到更好的提升。其他重要政策見附表二：



時(shí)間



部門



名稱



相關(guān)內(nèi)容



1997年



衛(wèi)生部



《全國心血管病社區(qū)人群防治1996~2010年規(guī)劃》



從1997年衛(wèi)生部先后在全國杭州、杭州、杭州、浙江等24個(gè)?。ㄊ校┙⒘?0個(gè)慢性病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)，為我國慢性病的防治積累了經(jīng)驗(yàn)



1997年1月



中共中央、國務(wù)院



《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》



要求我國衛(wèi)生事業(yè)有較大的發(fā)展與提高，并提出“積極開展對心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病的防治工作”。



2000年7月10日



財(cái)政部、國家計(jì)委、衛(wèi)生部



《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》



對人群健康危害嚴(yán)重的慢性傳染病、地方病、寄生蟲病的監(jiān)測與控制以及部分慢性非傳染性疾病的監(jiān)測與預(yù)防是經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的主要項(xiàng)目之一。政府舉辦的縣及縣以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以定項(xiàng)補(bǔ)助為主，由同級財(cái)政予以安排；政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織以定額補(bǔ)助為主，由同級財(cái)政予以安排。



2000年7月10日



衛(wèi)生部和計(jì)劃生育委員會



《關(guān)于印發(fā)<衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見>的通知》



明確規(guī)定對“部分慢性非傳染性疾病的監(jiān)測和預(yù)防”給予財(cái)政補(bǔ)償。



2003年以來



國務(wù)院



“新農(nóng)合”的建立實(shí)施



2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”2006年《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》；2011年2月17日中國政府網(wǎng)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》，該文件明確，2011年政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均由上一年每人每年120元提高到200元



2003年



衛(wèi)生部



《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010）》



先后在13個(gè)癌癥高發(fā)區(qū)建立了早診早治示范基地，篩檢子宮頸癌、食管癌、鼻咽癌、大腸癌、胃癌和肝癌6種癌癥



2007年



衛(wèi)生部



《全民健康生活方式行動規(guī)范創(chuàng)建工作指導(dǎo)方案》（試行）



自2007年開始，衛(wèi)生部號召深入開展全民健康生活方式行動，在全國700多個(gè)縣開展了健康生活方式行動，創(chuàng)建500余個(gè)示范單位（社區(qū)、單位、食堂等）



2009年3月8日



衛(wèi)生部



《全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合方案（試行）》



針對心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病和牙病等慢性非傳染性疾病在社區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行診斷、綜合干預(yù)、疾病監(jiān)測和綜合評價(jià)，確定慢性非傳染性疾病綜合防治的組織體系。



2009年3月17日



中共中央、國務(wù)院



《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)改意見》



從 2009 年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理，定期為 65 歲以上老年人做健康檢查，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。



2009年3月



國務(wù)院



《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》



主要從三個(gè)方面為推進(jìn)社區(qū)慢性病防治提供了制度保障：基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的財(cái)政保障和技術(shù)支持；醫(yī)療保障制度補(bǔ)償范圍的擴(kuò)大；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。



2009年12月



衛(wèi)生部



《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》



逐步建立居民健康檔案，并且對其進(jìn)行有效使用和規(guī)范管理，逐步推進(jìn)建立標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案信息系統(tǒng)。



2011年1月



衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制司



《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》



主要內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員；工作計(jì)劃和實(shí)施方案；監(jiān)測和調(diào)查；干預(yù)與管理；信息管理；能力建設(shè)；綜合評估等七章



2012年5月



衛(wèi)生部



《中國慢病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》



“十二五”時(shí)期是加強(qiáng)慢性病防治的關(guān)鍵時(shí)期，要把加強(qiáng)慢性病防治工作作為改善民生、推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢。進(jìn)一步完善覆蓋全國的慢性病防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和綜合防治工作機(jī)制，建立慢性病監(jiān)測與信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力構(gòu)建社會支持環(huán)境，落實(shí)部門職責(zé)，降低人群慢性病危險(xiǎn)因素水平，減少過早死亡和致殘，控制由慢性病造成的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平。增加公共投入，拓寬籌資渠道；強(qiáng)化監(jiān)督監(jiān)測，實(shí)行考核評價(jià)。



2014年2月



衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會



《中國食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要（2014-2020）》



繼《九十年代中國食物結(jié)構(gòu)改革與發(fā)展綱要》、《中國食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要（2001-2010年）》之后，我國政府制定的第三部關(guān)于食物與營養(yǎng)發(fā)展的綱領(lǐng)性文件。



附表二：近20年我國政策梳理

3.監(jiān)測體系

而如大家所熟知的，非傳染病病程長，難以根治。因此對于非傳染疾病的監(jiān)測就很重要。梳理我國的監(jiān)測機(jī)制就能更好的找到我國非傳染性疾病的防治的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，從而提出行之有效的建議。



正如在《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》中，明確提出“國務(wù)院衛(wèi)生行政部門建立精神衛(wèi)生監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告制度，組織開展精神障礙發(fā)生狀況、發(fā)展趨勢等的監(jiān)測和專題調(diào)查工作”，這些法律條文保障了我國監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的成立，使大家對精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀有更清晰的認(rèn)識。而監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的完備可以增加對于非傳染性疾病的防控效率，我國在長期監(jiān)測實(shí)踐中也發(fā)展出了以監(jiān)測機(jī)構(gòu)為主體，以監(jiān)測系統(tǒng)為主要枝干，以監(jiān)測數(shù)據(jù)為樹葉的“樹狀監(jiān)測體系”。

（1）非傳染性疾病防治中的監(jiān)測機(jī)構(gòu)

總的來說我國的慢性病防控工作是在衛(wèi)生行政部門組織和協(xié)調(diào)下，由疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及專業(yè)防治機(jī)構(gòu)共同組成慢性病綜合防控網(wǎng)絡(luò)。而這些非傳染性疾病監(jiān)測的主體就是這些監(jiān)測機(jī)構(gòu)：



衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，主要可以負(fù)責(zé)制定國家或轄區(qū)的有關(guān)公共政策、規(guī)劃和工作計(jì)劃，建設(shè)國家或者轄區(qū)慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)防控責(zé)任，組織推廣成熟的慢性防控措施等。



疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)國家或轄區(qū)慢性病防控工作的技術(shù)管理與指導(dǎo)，在監(jiān)測機(jī)制中主要包括組織并開展慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查，分析預(yù)測慢性病流行形勢、疾病負(fù)擔(dān)、危險(xiǎn)因素流行和發(fā)展趨勢，提出慢性病防控對策等。國家級疾控機(jī)構(gòu)重點(diǎn)負(fù)責(zé)全國慢性病監(jiān)測、干預(yù)等的組織和實(shí)施；匯總分析相關(guān)信息，評估全國慢性病和相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行情況與變化趨勢、防控能力與應(yīng)對、防控效果等；發(fā)布國家慢性病綜合評估報(bào)告等。省級和地級重點(diǎn)負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)收集匯總，發(fā)布慢性病綜合評估報(bào)告等。縣級重點(diǎn)收集匯總轄區(qū)慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)，完成綜合評估報(bào)告等。



基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。在監(jiān)測中主要職責(zé)是承擔(dān)35 歲以上患者首診測血壓工作；承擔(dān)轄區(qū)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、登記、指導(dǎo)和管理工作；承擔(dān)國家、轄區(qū)慢性病監(jiān)測任務(wù)，有條件的地區(qū)開展死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。



醫(yī)院包括城市二級以及以上醫(yī)院和縣級醫(yī)院。負(fù)責(zé)執(zhí)行國家、轄區(qū)慢性病防控規(guī)劃和方案要求的慢性病防控工作。在監(jiān)測機(jī)制中承擔(dān)的作用主要是對有關(guān)慢性病病例進(jìn)行登記和報(bào)告，包括死亡登記、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。



專業(yè)防治機(jī)構(gòu)包括國家心血管病中心，國家癌癥中心和各級各類防治辦公室等專業(yè)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)專病防治工作。在加測系統(tǒng)中的作用主要是：國家或轄區(qū)疾病預(yù)防控制信息平臺基礎(chǔ)上，構(gòu)建相關(guān)慢性病信息管理系統(tǒng)，收集、分析、發(fā)布國家或轄區(qū)有關(guān)慢性病專病防治報(bào)告，評價(jià)防控效果和預(yù)測疾病發(fā)展趨勢等。



我國的監(jiān)測系統(tǒng)存在著比較嚴(yán)重的問題，一是該系統(tǒng)的上下級關(guān)系和工作互助關(guān)系不是很明顯，這種交叉重疊一方面使得某些監(jiān)測有所重疊，另一方面卻導(dǎo)致了在覆蓋面或監(jiān)測數(shù)據(jù)精確性的的不足；二是比如基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)或者基層疾控機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)參差不齊，相反高等部門的人員臃腫甚至出現(xiàn)人浮于事的現(xiàn)象，因此如何調(diào)整我們監(jiān)測的人員結(jié)構(gòu)也是我們需要考慮的問題；三是我們的資金分配問題，監(jiān)測系統(tǒng)在我國防控系統(tǒng)中向來不受重視，大量的資金流入了直接治療疾病的醫(yī)院等領(lǐng)域，造成了衛(wèi)生資金的大量浪費(fèi)，如何使得我國的監(jiān)測系統(tǒng)得到充足的保障也是我們不得不解決的問題。

（2）非傳染病防治中的監(jiān)測系統(tǒng)[v]

監(jiān)測系統(tǒng)也是我國監(jiān)測體系中的主要實(shí)施方式，正是由于各種各樣的而目前我國的全國性的監(jiān)測系統(tǒng)主要有死因監(jiān)測系統(tǒng)、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測、腫瘤登記報(bào)告、腦中卒和極性心梗病登記報(bào)告等，通過這些監(jiān)測系統(tǒng)，可以更清晰的把控我國的非傳染性疾病的態(tài)勢，為控制和防治非傳染性疾病提供了重要的理論基礎(chǔ)。以下對著四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)探討。



Ⅰ 死因監(jiān)測系統(tǒng)：目標(biāo)-流程-評價(jià)



目標(biāo)：研究死亡原因及其規(guī)律，以提高居民平均壽命。通過某地的居民的



死因調(diào)查，研究該地區(qū)文化、經(jīng)濟(jì)和其他因素對居民健康的影響。



流程：



評價(jià)：①人口居住較為分散的地區(qū)，死亡原因調(diào)查難度較大，時(shí)間跨度大。



②農(nóng)村居民文化素質(zhì)較低的地方，死前基本不會去醫(yī)院就診，家屬



也對病情不了解，使得調(diào)查有很大難度。



③調(diào)查人員管理不嚴(yán)格，有工作堆積，導(dǎo)致調(diào)查不仔細(xì)。



Ⅱ 慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測：目標(biāo)-流程-評價(jià)



目標(biāo)：建立和完善慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測工作，動態(tài)掌握居民慢性病及相關(guān)



危險(xiǎn)因素的流行狀況，建立和完善慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測工作居民



體格指標(biāo)的狀況，獲取有代表性的慢性病危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)，為制訂相



關(guān)政策和評價(jià)慢性病干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。



流程：



評價(jià)：①調(diào)查人員和群眾對調(diào)查表的理解不盡相同，造成調(diào)查結(jié)果的片面



性和主觀判斷性。



②地勢險(xiǎn)惡，路途遙遠(yuǎn)等問題使調(diào)查難度增加。



③調(diào)查人員管理不嚴(yán)格，培訓(xùn)不夠。



④對于偏遠(yuǎn)地區(qū)的調(diào)查經(jīng)費(fèi)不夠。



Ⅲ 腫瘤登記報(bào)告：目標(biāo)-流程-評價(jià)



目標(biāo)：將癌癥防治納入慢性非傳染性疾病綜合干預(yù)之中，提高疾病防治的



綜合效益。因地制宜地開展癌癥預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期



治療工作。



流程：



評價(jià)：①項(xiàng)目工作開展的深入程度不夠，登記人員對工作的重視程度不夠



高。



②腫瘤登記報(bào)告卡填寫質(zhì)量普遍較差，缺漏項(xiàng)多，無病理、影像學(xué)



診斷。



③調(diào)查人員管理不嚴(yán)格，培訓(xùn)不夠。



④對于偏遠(yuǎn)地區(qū)的調(diào)查經(jīng)費(fèi)不夠。



Ⅳ 腦卒中和極性心梗病登記報(bào)告：目標(biāo)-流程-評價(jià)



目標(biāo)：積極推進(jìn)腦卒中和極性心梗病的篩查與防治工作的開展，降低腦卒



中和極性心梗病的發(fā)病率和死亡率。



流程：



評價(jià)：①項(xiàng)目工作開展的深入程度不夠，還需要深入社區(qū)和鄉(xiāng)村



②調(diào)查經(jīng)費(fèi)不夠。



③調(diào)查人員管理不嚴(yán)格，培訓(xùn)不夠。

（3）我國非傳染病監(jiān)測體系的實(shí)踐

我國非傳染性疾病的監(jiān)測體系的相關(guān)研究和實(shí)踐可以追溯到20世紀(jì)六十年代，至今已走過50年的歷史。在這些年中不斷調(diào)整總的監(jiān)測方向，使得更適用于我國現(xiàn)代的生活，也能更科學(xué)的反應(yīng)我國非傳染性疾病的特點(diǎn)。例如，自20世紀(jì)60年代開始，我國先后進(jìn)行了四次全國高血壓流行病學(xué)調(diào)查和全國營養(yǎng)調(diào)查，四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，兩次以惡性腫瘤為主的全國死因回顧調(diào)查。1969年杭州阜外心血管醫(yī)院在首都鋼鐵公司建立了人群防治基地，開始了心血管疾病的干預(yù)研究；1984年杭州在全市開展“四病”（高血壓、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤）防治；20世紀(jì)80年代以來，以國家“七五科技攻關(guān)課題”、“八五科技攻關(guān)課題”為依托，國內(nèi)近20家單位協(xié)作，開展了Monica研究，對我國不同地區(qū)的人群進(jìn)行了心血管疾病發(fā)病、死亡及危險(xiǎn)因素。20世紀(jì)90年代初，杭州、杭州、杭州等地進(jìn)一步開展了以社區(qū)為基礎(chǔ)的人群防治。[vi]這些監(jiān)測數(shù)據(jù)大多為我國制定相關(guān)的非傳染性防控政策提供了相應(yīng)的實(shí)踐依據(jù)。



而監(jiān)測系統(tǒng)的主要研究內(nèi)容就是研究監(jiān)測數(shù)據(jù)，對我國有效的監(jiān)測數(shù)據(jù)主要來源于以下幾個(gè)方面：

Ⅰ全國實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)

慢性病死因監(jiān)測系統(tǒng)，衛(wèi)生部死因登記系統(tǒng)，全國縣以及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例報(bào)告系統(tǒng)，全國腫瘤登記系統(tǒng)，全國慢性病及行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測（2004年、2007年、2010年），國民體質(zhì)監(jiān)測（2000、2005、2010年）；[vii]



Ⅱ 慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測：目標(biāo)-流程-評價(jià)



3次高血壓抽樣調(diào)查（1959年、1979至1980年、1991年），2次糖尿病抽樣調(diào)查（1984、1995），3次全國死因回顧調(diào)查（20世紀(jì)70年代中期、20世紀(jì)90年代初期、2006年）；慢性病行為危險(xiǎn)因素調(diào)查方面，包括3次全國居民營養(yǎng)調(diào)查（1959、1982、2002年），3次全國群眾體育現(xiàn)狀調(diào)查（1997、2001、2008年），4次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（1993年、1998年、2008年）。[viii]



Ⅲ 其他類型的監(jiān)測



各地自行組織的與地區(qū)特異性非傳染性疾病相關(guān)的調(diào)查和監(jiān)測，或者各機(jī)構(gòu)自行組織的與防控慢性非傳染性疾病的相關(guān)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，比如杭州大學(xué)國家發(fā)展研究院的CHARLS實(shí)踐項(xiàng)目，對我國養(yǎng)老問題提供了重要依據(jù)。

（4）監(jiān)測體系評價(jià)

工作體系架構(gòu)是影響工作成效和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的的有效保障，體系如果構(gòu)架合理，我們各子系統(tǒng)之間就能更好地溝通交流，既有效監(jiān)測全國的非傳染性疾病現(xiàn)狀，也能避免體系的浪費(fèi)。監(jiān)測系統(tǒng)中目前全國代表性比較好的是慢性病死因監(jiān)測系統(tǒng)和全國慢性病及行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測的數(shù)據(jù)，但也存在著各自的不足和缺陷：



“健康中國2020”公共衛(wèi)生部分的戰(zhàn)略研究對我國非傳染性疾病做了相關(guān)描述，原中國CDC副主任楊功煥教授曾總結(jié)了八個(gè)關(guān)鍵問題，其中就有提到監(jiān)測體系方面的不足：慢性病死因監(jiān)測系統(tǒng)覆蓋面過低；



慢性病及行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測中，慢性病患病數(shù)據(jù)是個(gè)人自報(bào)獲得，可能存在低估；



同時(shí)我國目前在全國層面尚缺乏以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的慢性病新發(fā)病例監(jiān)測系統(tǒng)[ix]。



腫瘤登記等患病監(jiān)測覆蓋人群也很少，質(zhì)量存在問題從而難以為預(yù)防控制服務(wù)。大型調(diào)查數(shù)據(jù)基于人群，其樣本代表性好于監(jiān)測系統(tǒng)；大型調(diào)查中只是涉及部分慢性病及其危險(xiǎn)因素的信息。



總之，監(jiān)測數(shù)據(jù)和調(diào)查數(shù)據(jù)既存在覆蓋面不足的問題，又存在相互交叉、彼此銜接不好的情況。監(jiān)測系統(tǒng)中的監(jiān)測頻率也比較重要，而目前我國監(jiān)測數(shù)據(jù)的更新速度明顯不高。另外，慢性病是跟環(huán)境有很大關(guān)系的，區(qū)域性的監(jiān)測系統(tǒng)對于慢性病的防治也尤為重要，很多疾病都跟當(dāng)?shù)氐纳罘绞接袠O大的關(guān)系，比如甲狀腺疾病與攝入碘量之間有密切聯(lián)系，我國也啟動了碘鹽的計(jì)劃，而我國的區(qū)域性的監(jiān)測系統(tǒng)還不完善。

（5）監(jiān)測體系的建議

Ⅰ構(gòu)建更有效系統(tǒng)

針對我國醫(yī)療體系中部門之間防控服務(wù)效率低的問題，可以采取相關(guān)的解決方法，例如可以建立協(xié)作型的監(jiān)測和防治系統(tǒng)——協(xié)作性公共管理系統(tǒng)，使得能更好的發(fā)揮機(jī)構(gòu)之間的效率。在這個(gè)公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)中，既明確了各種不同衛(wèi)生資源間的相互管轄關(guān)系，也設(shè)置了指導(dǎo)培訓(xùn)和鄉(xiāng)村一體等，這可以加快基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平；另外，增加了醫(yī)防協(xié)作，這可以在非傳染性疾病的防控中起到至關(guān)重要的作用，如何協(xié)調(diào)醫(yī)和防之間的關(guān)系關(guān)系到了我們在有效資源下的最大支持。[x]



圖表 1協(xié)作性公共管理系統(tǒng)

Ⅱ 增加頻率

對于我國現(xiàn)行的慢性非傳染病監(jiān)測是大致每三年一次，頻率相對較低的問題，我相信根據(jù)時(shí)代發(fā)展，電子信息技術(shù)的發(fā)展，我們可以調(diào)整統(tǒng)計(jì)時(shí)間，增加頻率，這樣能夠更有效的處理更大量的數(shù)據(jù)，建立更全面的數(shù)據(jù)庫，這樣甚至有可能做到實(shí)時(shí)監(jiān)測。



Ⅲ 構(gòu)建區(qū)域性監(jiān)測系統(tǒng)



針對我國區(qū)域性的監(jiān)測系統(tǒng)不完善的問題，要求我們除了完備全國性的監(jiān)測系統(tǒng)的運(yùn)行效率外，也要加快建設(shè)區(qū)域性有特色的監(jiān)測機(jī)制，在這個(gè)過程中不僅可以拓寬渠道依靠當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，還可以將資金轉(zhuǎn)向?qū)Ξ?dāng)?shù)厝烁行实难芯績?nèi)容上，也容易得到當(dāng)?shù)厝说膮f(xié)作，使得非傳染性疾病覆蓋范圍得到保障。

Ⅳ 發(fā)揮群眾自主積極性

另外比較重要的就是發(fā)動群眾自己的主動性，我國在新中國建立初期曾經(jīng)建立了扎根基礎(chǔ)的“赤腳醫(yī)生”制度，這個(gè)制度大大提高了當(dāng)年的衛(wèi)生水平，在非傳染性疾病的的預(yù)防、治療、監(jiān)測甚至是宣傳上都做出了及其有效出色的實(shí)踐成果。我國目前的健康檔案管理存在著一定的問題，為居民建立個(gè)人和家庭健康檔案不僅可以掌握慢性病患者的信息，對提高高血壓患者的血壓控制率，減輕糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也有一定的積極作用。[xi]

4.財(cái)務(wù)保障

（1）我國現(xiàn)行非傳染性疾病財(cái)務(wù)保障體系

我國非傳染性疾病的主要支出為財(cái)政支出：保險(xiǎn)+公共衛(wèi)生支出

Ⅰ醫(yī)療保險(xiǎn)

特殊慢性病的門診治療(又稱門診慢性病)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的一項(xiàng)重要內(nèi)容,對方便門診慢性病人就醫(yī)診療,保障其醫(yī)療需求發(fā)揮了重要作用。各省市在探索保障參保的慢性病患者的探索中,都在實(shí)踐,利用統(tǒng)籌基金構(gòu)建門診慢性病,保障基本的慢性病診療水平,在一定程度上取得了很大的成效。但是隨著慢性病患者的不斷增多,慢性病的診療費(fèi)用也不斷攀升,給統(tǒng)籌基金帶來了很大的壓力



高收入國家將非傳染性疾病服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)的可能性幾乎是低收入國家的四倍。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足的國家不太可能使所有人都獲得非傳染性疾病的基本干預(yù)措施。



過去的10年，“看病貴”成為居民中式的問題。醫(yī)療保障覆蓋水平不高是患者就診率降低的原因之一。調(diào)查發(fā)現(xiàn)城市享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例為30.2%，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的占5.6%，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人占到44.8%。

Ⅱ衛(wèi)生支出

我國衛(wèi)生支出相對較低，在下面數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)，南非的衛(wèi)生總支出相對較少，而南非的人均壽命指標(biāo)也相對較低，這證明充足的衛(wèi)生支出與疾病的預(yù)防有著相關(guān)性。與和我們經(jīng)濟(jì)情況相似的金磚五國相比，我國的人均收入占國家生產(chǎn)總值的收入略高于南非，與俄羅斯相近，明顯低于印度和巴西。與發(fā)達(dá)國家相比，我國的衛(wèi)生總支出占比更是相差甚遠(yuǎn)，與醫(yī)療保障比較有效率的英國還低了3個(gè)百分點(diǎn)，可知隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷增長，我們還需要不斷地增加中國的衛(wèi)生總支出，也就是現(xiàn)在的衛(wèi)生支出相對較少。

衛(wèi)生基本情況



人口總數(shù)



人均國民總收入（PPP國際美元）



期望壽命男



期望壽命女



人均衛(wèi)生總支出（2011年）



衛(wèi)生總支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比（2011年）



俄羅斯



1.43



20560



63



75



1316



5.2



巴西



1.99



11420



71



78



1043



6.2



印度



12.40



3590



64



67



141



8.9



南非



0.52



10710



57



60



942



3.9



中國



13.9



8390



74



77



432



5.2



美國



3.18



48820



76



81



8608



17.9



日本



1.27



35330



79



86



3174



9.3



德國



0.83



40230



78



83



4371



11.1



法國



0.64



35910



78



85



4086



11.6



英國



0.63



36010



79



82



3322



9.3



資料來源：2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告

（2）中國非傳染病財(cái)務(wù)保障問題

我國已經(jīng)逐漸發(fā)現(xiàn)了在非傳染性疾病中資金負(fù)擔(dān)過重的問題，也推出了許多相關(guān)的政策，這些政策一方面有利于解決我們的財(cái)務(wù)保障問題，但另一方面在實(shí)際實(shí)施中也遭遇了一定的瓶頸。比如在《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》中，第五章保障措施的第六十二條中提到“各級人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)精神衛(wèi)生工作需要，加大財(cái)政投入力度，保障精神衛(wèi)生工作所需經(jīng)費(fèi)，將精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)列入本級財(cái)政預(yù)算”、第六十八條“縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)為嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)”、第六十九條“對符合城鄉(xiāng)最低生活保障條件的嚴(yán)重精神障礙患者，民政部門應(yīng)當(dāng)會同有關(guān)部門及時(shí)將其納入最低生活保障”，除第六十八、六十九條規(guī)定以外的“嚴(yán)重精神障礙患者確有困難的，民政部門可以采取臨時(shí)救助等措施，幫助其解決生活困難”。



這些政策無疑為解決我國精神衛(wèi)生疾病的防控提供了財(cái)務(wù)保障。同樣在其他方面也有著相關(guān)的政策保障，這些政策保障可以提高我們財(cái)務(wù)保障的可行度，但是也并沒有提出具體的解決方案，如何使這些資金流向它們效用最大化的地方仍需要我們進(jìn)行探索和實(shí)踐。比如目前精神疾病防控方面的資金投入仍舊不足，財(cái)政投入嚴(yán)重不足使得70%左右的精神障礙患者難以得到有效的治療。[xii]這也不斷提示我們國家的政策和實(shí)踐之間的不適性。

Ⅰ衛(wèi)生負(fù)擔(dān)過重

疾病負(fù)擔(dān)主要包括生活質(zhì)量惡化引起的相關(guān)支出比如親友陪伴支出等、以及由疾病造成的直接衛(wèi)生費(fèi)用和生命年損失所引起的經(jīng)濟(jì)損失。對于非傳染性疾病而言，生活惡化造成的損失貫穿在我們患病后的各個(gè)時(shí)期，相對來說主要是前期勞動所受的影響，例如高血壓需要在疾病的前期依賴性的服用藥物來抑制血壓；衛(wèi)生費(fèi)用主要發(fā)生在疾病暴發(fā)之后，例如癌癥爆發(fā)后的長期的化療或放療費(fèi)用，這個(gè)費(fèi)用在后期是我們的主要疾病負(fù)擔(dān)；而生命年損失則是直接在人的生命周期內(nèi)造成了間接性的經(jīng)濟(jì)損失。如下表

在2011年，世界銀行的報(bào)告指出慢性病在疾病負(fù)擔(dān)中所占比例高達(dá)68.0%。根據(jù)世界銀行估計(jì)，2010年至2040年間，如果我們采取科學(xué)的方法就能有效地降低1.0%，其產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)價(jià)值相當(dāng)于國內(nèi)經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)總值的68.0%，多達(dá)10.7億美元（按購買力平價(jià)計(jì)算）[xiii]。



在下表統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中我們也能看到，在慢性病防控中，即便是我國平均收入水平仍有67.5%的城鎮(zhèn)居民和約71.4%的農(nóng)村居民因經(jīng)濟(jì)困難未住院治療。由此不難發(fā)現(xiàn)我國的非傳染性疾病的負(fù)擔(dān)相對來說較大，而控制非傳染性疾病的發(fā)生是降低費(fèi)用支出的主要手段，這也是我們需要防控非傳染性疾病的急迫性所在。

Ⅱ防治財(cái)務(wù)分配不均衡

財(cái)務(wù)更多的是用于治療，用于監(jiān)測和預(yù)防的費(fèi)用不夠。而且治療的邊際效用并不如監(jiān)測和預(yù)防。因此如何將邊際效用低的治療費(fèi)用轉(zhuǎn)換到邊際效用更高的預(yù)防上，是我們解決非傳染性疾病負(fù)擔(dān)的一個(gè)有效途徑。預(yù)防與治療費(fèi)用相比, 前者只為后者的數(shù)1/10 到數(shù)1/100, 正如美國疾控中心總結(jié)多年慢病防治經(jīng)驗(yàn)后說: 只要做到不吸煙、不酗酒、合理膳食、適量運(yùn)動等, 美國男子平均壽命可延長10 年左右, 而如果單靠加大高精尖醫(yī)療技術(shù)的投入, 延長壽命1年則需花費(fèi)幾百或上千億美元。[xiv]



Ⅲ低收入人群疾病負(fù)擔(dān)相對更大



由于非傳染性疾病的高額長期支出，導(dǎo)致其對病人進(jìn)行了選擇，使得因?yàn)槭杖胼^低導(dǎo)致低收入人群難以得到行之有效的保護(hù)。如下表所示，低收入人群的慢性病流行率在農(nóng)村（23.1%）高于平均水平（17.1%），而在城市（27.2%）則低于平均水平（28.3%），這可能是由于城市的生活水平本身就相對較高，而慢性疾病中的“高血壓”或者“糖尿病”又屬于所謂“富貴病”，致病因素中就包括攝入糖、油、鹽等過高。因此農(nóng)村的低收入人群的慢性病流行率高更具有科學(xué)性；在年平均住院率上則可以明顯發(fā)現(xiàn)低收入人群更偏向于不去醫(yī)院進(jìn)行慢性病的治療；而應(yīng)住院未住院人群和因經(jīng)濟(jì)困難未住院患者比在平均水平和低收入人群中更是出現(xiàn)了顯著差異，低收入人群遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平均水平。綜上可知，我國收入的多少影響了我們對慢性病的防治，加大慢性病的財(cái)務(wù)保障而減少因經(jīng)濟(jì)困難未住院的患者數(shù)也是我們需要關(guān)注的問題。



獲得住院治療



國家平均水平



低收入人群



城市



農(nóng)村



城市



農(nóng)村



慢性病流行率（%）



28.3



17.1



27.2



23.1



年平均住院率（%）



7．1



6.8



5.8



5.9



應(yīng)住院未住院人群（%）



26.0



24.7



37.6



34.6



因經(jīng)濟(jì)困難未住院患者比（%）



67.5



71.4



89.1



81.5



大病支出發(fā)生率（%）



——



——



5.9



10.2



2008年中國低收入人群慢性病與就醫(yī)行為（二手文獻(xiàn)-新形勢-003）資料來源：衛(wèi)生部第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2008年

Ⅳ保險(xiǎn)機(jī)制不完備

我國雖然早在1998年就頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，為全體城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療保障，參保人數(shù)逐年增加，覆蓋面積逐漸增大，又于2007年發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，正式開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。在農(nóng)村地區(qū)也于2003年開始推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立。此外，還有醫(yī)療救助制度、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等作為補(bǔ)充，盡可能地滿足患者的醫(yī)療需求，但是不同地區(qū)和人群的醫(yī)療保障水平還存在顯著的差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保水平明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，公費(fèi)醫(yī)療人群是社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系中最大的受益者[xv]，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保水平明顯高于農(nóng)村地區(qū)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場也不夠成熟[xvi]。



隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變，人們更加重視對疾病的預(yù)防。事實(shí)也表明對慢性病的預(yù)防遠(yuǎn)比治療有效且成本更低，但我國醫(yī)保目前還處于“重治病，輕防病”的狀態(tài)。腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢性病在我國發(fā)病率逐漸升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病 4 種慢性病的醫(yī)療費(fèi)用就占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的 12. 5%，慢性病高發(fā)帶來的高負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)也給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來沉重負(fù)擔(dān)[xvii]

，[xviii]

，大幅度增加了醫(yī)保基金支出。但目前，我國醫(yī)療保障制度尚未將防病支出納入醫(yī)保范圍。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和高新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，造成越來越多的醫(yī)療費(fèi)用支出，不僅使基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付壓力加大，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)也明顯加重

[xix]。新的社會形勢下，慢性病所帶來的死亡率以及經(jīng)濟(jì)損失也在不斷的增大。同時(shí)，患者對慢性病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)普遍感覺偏重，對慢性病的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)臐M意度還有待提高

[xx]。





有學(xué)者利用江蘇省某市醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心信息系統(tǒng)的資料，以冠心病、高血壓、腦梗死、糖尿病和慢阻肺為代表，對慢性病醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保支付之間的關(guān)系進(jìn)行研究。研究結(jié)果表明慢性病患者住院發(fā)生的費(fèi)用類型主要為藥品費(fèi)用 ( 甲類，乙類以及目錄外藥品費(fèi)用) 和診療檢查費(fèi)用 ( 甲類，乙類以及目錄外診療費(fèi)用) 。而在醫(yī)保報(bào)銷支付的過程中，則是按照統(tǒng)籌資金支付、公費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療支付、個(gè)人賬戶支付、現(xiàn)金支付和自費(fèi)等支付形式來支付醫(yī)療費(fèi)用。由于各種藥品以及診療檢查費(fèi)用在報(bào)銷政策上的不一樣，這直接或間接地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷中的統(tǒng)籌支付和個(gè)人費(fèi)用支付的分擔(dān)比例。根據(jù)其分析，影響個(gè)人現(xiàn)金支付與自費(fèi)支付的最主要因素是住院患者的目錄外藥品費(fèi)用和目錄外診療檢查費(fèi)用，而非甲類、乙類藥品費(fèi)用，說明國家基本藥品目錄的出臺，特別是常用的慢性病藥品納入了藥品目錄報(bào)銷范圍，加大了藥品的報(bào)銷力度，減輕了個(gè)人藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對減輕慢性病患者的個(gè)人支出負(fù)擔(dān)具有一定的效果。高血壓、糖尿病住院患者的乙類診療檢查費(fèi)用，腦梗死、慢阻肺患者的乙類藥品費(fèi)用的住院費(fèi)用支出比例最高，但卻不是影響醫(yī)療費(fèi)用支出綜合變量的重要影響因素。在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，這 5 種慢性病個(gè)人統(tǒng)籌賬戶資金支付的比例是最大的，但統(tǒng)籌賬戶資金支付對醫(yī)保報(bào)銷綜合變量的影響卻不是最重要的，形成對比的是，雖然個(gè)人現(xiàn)金支付以及自費(fèi)費(fèi)用占醫(yī)保報(bào)銷比例較小，卻是影響醫(yī)保報(bào)銷綜合變量的重要因素。這主要是由支出費(fèi)用的報(bào)銷比例決定，對于個(gè)人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)來說，雖然有些住院支出項(xiàng)目占住院支出總費(fèi)用的比例很高，但是相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷的比例也高，統(tǒng)籌資金以及個(gè)人賬戶支付分擔(dān)的比例大，因而個(gè)人的現(xiàn)金支付以及自費(fèi)費(fèi)用分擔(dān)的比例變小[xxi]。

Ⅴ籌資制度中個(gè)人費(fèi)用偏高

我國的慢性病籌資主要來源于政府財(cái)政投入。然而，政府投入資金不足，沒有專項(xiàng)投入，現(xiàn)有資金僅能維持慢性病防治工作的基本運(yùn)行。資金缺乏嚴(yán)重影響慢性病工作的開展，尤其是在農(nóng)村地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生缺少開展慢性病控制的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，衛(wèi)生人員慢性病控制積極性不高。居民慢性病治療費(fèi)用大部分由個(gè)人承擔(dān)。老年人多數(shù)經(jīng)濟(jì)收入有限，雖能基本解決溫飽，但難以支付慢性病的醫(yī)療費(fèi)用由此經(jīng)濟(jì)原因直接影響慢性病的長期治療。在藥品價(jià)格中，尤其是第二線藥物價(jià)格過高也是影響治療的原因之一。如高血壓、糖尿病病人用復(fù)方降壓素、心痛定、優(yōu)降糖、降糖靈等便宜藥物無效時(shí)，必須更改效果好價(jià)高的洛活喜、波依定、拜糖平、達(dá)美康等二線藥物，每月藥費(fèi)在300-500 元左右（除輔助藥外）， 除公費(fèi)以外的病人則難以承受，無其他經(jīng)濟(jì)來源只有停藥，致使癥狀無法控制，并發(fā)癥接踵而來。[xxii]



因此如何調(diào)整我國財(cái)政投入，或者提出有適用性的保險(xiǎn)制度，減少個(gè)人支付在我國慢性非傳染性疾病防控中有特殊作用。

（3）財(cái)務(wù)保障的解決方式

Ⅰ以對危險(xiǎn)因素收稅補(bǔ)充財(cái)務(wù)保障

對影響人類健康的因素征收“健康損害稅”，尤其是煙草、酒等對多種非傳染性疾病均有嚴(yán)重影響的因素，稅收收入可以流向非傳染性疾病的防控部位，從而緩解我國衛(wèi)生負(fù)擔(dān)過重的現(xiàn)象、降低個(gè)人支出在衛(wèi)生支出中的共付率，從而降低我國因經(jīng)濟(jì)困難而未能住院治療的人數(shù)。中國疾病預(yù)防控制中心控?zé)熮k研究員楊杰認(rèn)為“我國煙草稅率偏低，還有很大提升空間，理想的煙草稅收應(yīng)該占其零售價(jià)格的67%－80%之間。目前高收入國家平均煙草稅額占零售價(jià)格的比例為63%，而中國目前的煙草稅率約為43.4%，遠(yuǎn)低于西太區(qū)和全球的平均水平，屬末尾10%之列。[xxiii]”比如美國和哥倫比亞就利用這種方式征收的稅收來支持相關(guān)衛(wèi)生支出。

Ⅱ促進(jìn)資金公平分配

中央政府可以考慮使用疾病發(fā)病率來作為我們對于非傳染性疾病相關(guān)衛(wèi)生資金劃撥時(shí)的影響因素，這可以更大的促進(jìn)社會公平，使發(fā)病率高的低收入人群獲得更高的財(cái)政補(bǔ)助。正如我國在艾滋病和肺結(jié)核防控項(xiàng)目資金分配時(shí)，采取類似的方式。當(dāng)然，這也需要注意在社會中占優(yōu)勢的群體利用優(yōu)勢因素謊報(bào)自己的患病率，從而攫取更高的財(cái)政補(bǔ)助。



Ⅲ關(guān)注預(yù)防上的資金投入



由于慢性病發(fā)病時(shí)間長，而且在前期并不容易發(fā)現(xiàn)，但是預(yù)防上的干預(yù)明顯好于治療，因此如何使醫(yī)?；痍P(guān)注這些容易忽略的非傳染性疾病就尤為重要。在現(xiàn)在我國的醫(yī)保體系中，主要的報(bào)銷更多來自于治病資金，如何調(diào)整醫(yī)保的保護(hù)方向是現(xiàn)在需要思考的問題，讓醫(yī)保能更好的為前期防護(hù)做貢獻(xiàn)，減少資源浪費(fèi)。墨西哥實(shí)施了早期糖尿病和高血壓篩查及預(yù)防項(xiàng)目，在每投入一美元于預(yù)防時(shí)，就能在20年內(nèi)節(jié)約85-323美元[xxiv]。

Ⅳ整合醫(yī)?；?/h4>

整合各類基本醫(yī)?；?，可以提高基金整體水平，降低醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為服務(wù)購買方對服務(wù)提供方的影響。比如在NHS體系中，采用政府購買醫(yī)療的方式，可以更大地增加醫(yī)療服務(wù)方的價(jià)格優(yōu)勢，這樣可以使醫(yī)療提供方，比如藥品等提供商的價(jià)格得到一定程度的降低；另外由國家在醫(yī)?；鹬性O(shè)置激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)患者更為積極主動、有效應(yīng)對慢性病，避免嚴(yán)重并發(fā)癥及其帶來的高額醫(yī)療費(fèi)用。

5.其他防控策略梳理

（1）我國現(xiàn)行的非傳染性疾病防控問題

（2）國外非傳染性疾病防控策略經(jīng)驗(yàn)

[xxv]

Ⅰ將健康目標(biāo)融入所有政策

由于非傳染性疾病并不是一個(gè)單單的一個(gè)病種，幾乎所有非傳染性疾病都有病程很長的特點(diǎn)，因此可以知道這些病的發(fā)生并不像急性病那樣井噴式出現(xiàn)，而是由于很多因素的積累。所以想要防控非傳染性疾病，就需要更多的在所有政策中付出努力。比如降低食鹽或者油含量可以降低我國高血壓的發(fā)病率。

Ⅱ政府勇于承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任

由于非傳染病危險(xiǎn)因素的復(fù)雜性，因此對慢性病的防治更需要政府在其中扮演主導(dǎo)表現(xiàn)。比如對煙酒等征稅只有依靠政府才能使得生活中對這些危險(xiǎn)因素的使用率降低，從而可以對非傳染性疾病的防控起更大的作用。2009年，利用每包香煙多征收62美分的聯(lián)邦煙草稅，美國政府更新和延長了國家兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目，為貧困家庭的兒童提供保險(xiǎn)。[xxvi]



Ⅲ 改變防治的側(cè)重點(diǎn)，多側(cè)重于預(yù)防



治療為主的模式對于非傳染性疾病是一種大量衛(wèi)生資源的錯(cuò)誤配置和低效率運(yùn)用。在我們?nèi)缃穹莻魅拘约膊≠Y金不足的情況下，不能延續(xù)治療為主的模式。而預(yù)防的邊際效益現(xiàn)在看起來更大一些，而在預(yù)防上的投入不僅僅是指我們的財(cái)政投入，更多的是我們相關(guān)的政策和人力甚至于宣傳等。中日友好醫(yī)院和大慶油田總醫(yī)院開展的“生活方式干預(yù)對糖尿病的遠(yuǎn)期預(yù)防作用20年隨訪研究”發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)不僅在積極干預(yù)期有效地降低糖尿病發(fā)病率，而且有長期的后效應(yīng)，其降低糖尿病發(fā)病率的效果可延續(xù)14年；與對照組相比，糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了43%，干預(yù)組比對照組患糖尿病推遲3.6年；生活方式干預(yù)試驗(yàn)使威脅視力的嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變（激光治療和失明）風(fēng)險(xiǎn)下降47%[xxvii]

Ⅳ 調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu)，注重基層醫(yī)療

通過相關(guān)政策的梳理發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療對非傳染性疾病的防控有重要作用。而我國的基礎(chǔ)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是很完善。在下表中，在我們的醫(yī)護(hù)人員密度低下，但是每萬人床位數(shù)相對并不少，可知我國的大醫(yī)院并不缺少，但我們?nèi)鄙倩鶎俞t(yī)療的關(guān)注。如比如，英國以社區(qū)為主的基礎(chǔ)醫(yī)療網(wǎng)是英國醫(yī)療體系的最大組成部分，約占其總預(yù)算的75%，是包括醫(yī)療保健和社會關(guān)懷在內(nèi)的綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)。[xxviii]



國家



中國



俄羅斯



印度



巴西



南非



美國



日本



德國



法國



英國



萬人醫(yī)師密度



14.6



43.1



6.5



17.6



7.6



24.2



21.4



36.9



33.8



27.7



萬人護(hù)助密度



15.1



85.2



10.0



64.2



—



98.2



41.4



113.8



93.0



94.7



萬人醫(yī)院窗外數(shù)



39.0



97.0



9.0



23.0



—



30.0



137.0



82.0



66.0



30.0



資料來源：根據(jù)2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告整理。

（3）中國特色防控方法思考

中國傳統(tǒng)文化中即強(qiáng)調(diào)整體，這在非傳染性疾病防控有重要意義。而中國傳統(tǒng)文化中的清靜無為或者動靜適度等都是我們在平常鍛煉和非傳染性疾病危險(xiǎn)因素中很重要的條件。而中國傳統(tǒng)中更注重精神的健康，這可以看做一種“儀式性醫(yī)療“，也強(qiáng)調(diào)養(yǎng)成好的生活習(xí)慣，這些都可以促進(jìn)我們達(dá)到更高的防控要求。但是傳統(tǒng)文化中也有一些糟粕，加強(qiáng)管理，避免各種打著中國傳統(tǒng)文化的旗號的”大師“招搖撞騙。



我國不僅有跟現(xiàn)在WHO提出的健康概念相近的的傳統(tǒng)文化。更有我國民族特有的瑰寶——中醫(yī)藥，而且中醫(yī)藥所提倡的對身體的養(yǎng)生之道跟非傳染性疾病防治中的各種危險(xiǎn)因素的控制有很大的相關(guān)性。而中醫(yī)藥中提倡的運(yùn)動健身、未病先防和調(diào)攝精神等在我們非傳染性疾病的防控中自然擁有廣闊的前景。



由于中國傳統(tǒng)文化和中醫(yī)藥在我國的廣大受眾以及其對非傳染性疾病的大致思路密切相關(guān)，因此我們?nèi)绾胃玫貞?yīng)用這些優(yōu)秀的遺產(chǎn)，在更高科研水平上適當(dāng)提高監(jiān)測系統(tǒng)和健全激勵(lì)機(jī)制，可以更好地解決我們非傳染性疾病的防護(hù)。

三、結(jié)論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療水平在不斷地得到提高、社會環(huán)境和生活習(xí)慣卻不斷地出現(xiàn)問題。不注重生活環(huán)境和生活習(xí)慣導(dǎo)致我國非傳染性疾病的發(fā)病率不斷地攀升，而我國的防控體系并不十分完善，尤其是以此次研究的監(jiān)測體系為主的衛(wèi)生防控體系和此次研究的財(cái)務(wù)保障為主的保障體系。因此梳理這些政策和我國現(xiàn)行的非傳染性疾病的防控機(jī)構(gòu)可以發(fā)現(xiàn)雖然我國現(xiàn)行的體系并不完備，但是我們的政策和體系都不斷重視非傳染性疾病的防控，這為探索出一條與我國經(jīng)濟(jì)和社會體系的中國特色防控體系奠定著基礎(chǔ)。而通過對監(jiān)測體系的探究，不僅可以知道我國監(jiān)測體系的構(gòu)成和不足，也提出了相應(yīng)的解決政策，而監(jiān)測體系保持高效有用性是我國解決非傳染性疾病必備的條件。對財(cái)務(wù)保障制度探究，梳理出我們現(xiàn)行體系中非傳染性疾病防控所面對的外部問題，而提出行之有效的解決方式才能保證我們即將建立的防控體系能有能量進(jìn)行運(yùn)行。

四、引用

[i] 2011年4月27日 WHO 發(fā)表《關(guān)于全球慢性或非傳染性疾病狀況報(bào)告》





[ii]世界衛(wèi)生組織. 2013年世界衛(wèi)生報(bào)告：全民健康覆蓋研究[R].日內(nèi)瓦：世界衛(wèi)生組織，2013





[iii]來源: 世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站 載于中國衛(wèi)生政策研究2014年7 月第7 卷第7 期；23





[iv]孫亞梅, 楊小麗, 魏晶, 曾原琳, 成曉嬌, 李立紅, 諶業(yè)維. 論精神障礙患者的社會保障及發(fā)展思路[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2014, 35(2A): 18-20；





[v]整理自：全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局 2011年1月





[vi]摘自《中國慢性病防治工作系統(tǒng)研究結(jié)題報(bào)告》李立明主編 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社3、4頁





[vii]摘自《新形勢下慢性非傳染性疾病調(diào)查與防控策略研究》杭州交通大學(xué)出版社2013年12月版 074頁





[viii]摘自《新形勢下慢性非傳染性疾病調(diào)查與防控策略研究》杭州交通大學(xué)出版社2013年12月版 074頁





[ix]楊功煥。中國醫(yī)改進(jìn)程中的慢性病預(yù)防控制【J】醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版）2010.31（1）：13-16





[x] 整理自《新形勢下慢性非傳染性疾病調(diào)查與防控策略研究 》杭州交通大學(xué)出版社2013年12月版71頁





[xi]第五屆中國健康傳播大會論文集我國慢性病管理的政策研究 陳紅敬





[xii]林潔．精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廣東九成不達(dá)標(biāo)［N］．羊城晚報(bào)，2011-10-11(A6)





[xiii] marquez P，王世勇。2011年中國慢性病流行現(xiàn)狀及預(yù)防【R】。華盛頓：世界銀行。2011:1-46





[xiv]譚麗等我國慢性非傳染性疾病現(xiàn)狀及防治策略 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2007年12月第 4 卷第36期238頁





[xv] 毛阿燕. 近二十年我國社會醫(yī)療保障制度改革對患者的實(shí)際影響：患者就診實(shí)際報(bào)銷比例研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2012, 31(10): 19-22.





[xvi] 李萍, 陳玉文. 我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系現(xiàn)狀與完善對策[J]. 中國藥業(yè), 2013, 22(22): 1-2.





[xvii]李曉暉. 老齡化對醫(yī)療保障制度建設(shè)的影響及對策[J]. 商業(yè)時(shí)代, 2010，29(20): 95-96.





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