一文讀懂典型國家創(chuàng)新技術(shù)支付模式和實(shí)踐情況

時間：2023-03-14 16:14:01 | 來源：電子商務(wù)

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高價(jià)值的醫(yī)療保健系統(tǒng)在社會效益超過成本的情況下采用新的臨床技術(shù)，從而為研發(fā)提供新的投資。

美國、德國、英國、法國和日本等國家為創(chuàng)新技術(shù)支付制定了明確的規(guī)則，另外，今年7月北京也發(fā)布了國內(nèi)首個較為明確的除外支付規(guī)則。

隨著醫(yī)保逐漸轉(zhuǎn)向基于價(jià)值的支付方式，重要的是對采用有益創(chuàng)新的適當(dāng)激勵，同時保持對效率的激勵。

本文主要對美國、德國、英國、法國和日本創(chuàng)新技術(shù)支付模式和成果進(jìn)行對比。

01

國際 DRG 付費(fèi)下創(chuàng)新技術(shù)支付的主要模式

大多數(shù)發(fā)達(dá)國家已經(jīng)為新技術(shù)采用了自己的補(bǔ)充支付機(jī)制，有研究顯示15個歐洲國家中有80%的國家采用了創(chuàng)新技術(shù)支付機(jī)制，以消除醫(yī)院采用與現(xiàn)有治療方法相比初始成本較高的有益創(chuàng)新的短期和長期抑制因素。

國際上，DRG 付費(fèi)方式下納入創(chuàng)新技術(shù)的支付方式主要分為短期支付工具和長期支付機(jī)制。

（一）短期支付工具

短期支付工具包括對創(chuàng)新技術(shù)的單獨(dú)支付、補(bǔ)充支付以及設(shè)立異常高成本專項(xiàng)基金支付三種。

（1）單獨(dú)支付是指在 DRG 付費(fèi)之外對創(chuàng)新技術(shù)的單獨(dú)付費(fèi)，通常在創(chuàng)新技術(shù)成本和效果信息相對較少的情境下使用，靈活性較高。例如，瑞典在 DRG 付費(fèi)之外，對使用創(chuàng)新技術(shù)的病例給予單獨(dú)支付，通過回溯每個病例的治療費(fèi)用，實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)。

（2）補(bǔ)充支付是指在 DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上給予額外支付。與前述單獨(dú)付費(fèi)的區(qū)別在于，單獨(dú)支付為DRG 付費(fèi)體系之外給予臨時性的支付；補(bǔ)充支付是在DRG付費(fèi)體系內(nèi)給予的補(bǔ)充性支付。支付的金額可通過協(xié)商確定后采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式支付，亦可回溯每例患者費(fèi)用高于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率的部分進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。法國和荷蘭采用此種補(bǔ)充支付的方式。

（3）異常高成本專項(xiàng)基金支付是指針對DRG組中病例資源使用的同質(zhì)性有較大影響的創(chuàng)新技術(shù)，建立專項(xiàng)基金，在DRG基礎(chǔ)費(fèi)率支付的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行的額外支付。通常基于對成本數(shù)據(jù)的回顧性分析，按加權(quán)平均成本或定額支付。愛沙尼亞和芬蘭采用此種支付方式。

各國對創(chuàng)新技術(shù)的三種短期支付工具的使用較為靈活，可僅選擇其中一種使用，或選擇多種工具使用。例如，英國和法國均同時使用 DRG 付費(fèi)體系內(nèi)的補(bǔ)充支付和 DRG 付費(fèi)體系外的單獨(dú)支付，瑞典綜合使用了上述三種短期支付工具。

（二）長期支付機(jī)制

長期支付機(jī)制是指通過一定時間的短期額外支付，獲得充分的創(chuàng)新技術(shù)使用基本數(shù)據(jù)后，通過疾病診斷分類系統(tǒng)的更新和 ( 或 )DRG 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，將創(chuàng)新技術(shù)逐步納入 DRG 付費(fèi)方式下。

其中，疾病診斷分類系統(tǒng)的更新調(diào)整包括將病例分配到不同的 DRG 組，將現(xiàn)有的 DRG 組進(jìn)一步細(xì)分以及增加新分組；DRG付費(fèi)系統(tǒng)的調(diào)整包括調(diào)整原DRG 組成本權(quán)重或價(jià)格，以及調(diào)整原 DRG 組的基礎(chǔ)費(fèi)率。

不同的國家在長期機(jī)制上的更新頻率、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的使用等方面有所不同。英國和法國均利用 1 年前新技術(shù)累積的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對疾病分類系統(tǒng)和 DRG付費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行每年 1 次的更新；德國則是利用 2 年內(nèi)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行成本費(fèi)率或分組測算。

02

典型國家 DRG 付費(fèi)下創(chuàng)新藥品支付實(shí)踐




如美國、德國、英國和法國 4 個典型國家均在創(chuàng)新技術(shù)上市初期使用短期工具對其給予單獨(dú)支付或補(bǔ)充支付，通過一段時間的運(yùn)行后以長期機(jī)制將其納入 DRG 分組內(nèi)，從而進(jìn)行常規(guī)支付。

表-四個典型國家DRG付費(fèi)下創(chuàng)新技術(shù)短期支付機(jī)制的比較

具體而言：

（1）從創(chuàng)新技術(shù)醫(yī)保支付政策制定方來看：美國和德國是由醫(yī)保部門或其下屬機(jī)構(gòu)制定創(chuàng)新支付政策，英國和法國是由國家衛(wèi)生部門或其下屬機(jī)構(gòu)制定相關(guān)政策。

（2）申請主體方面，德國和英國是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出創(chuàng)新技術(shù)使用和報(bào)銷的申請，而美國和法國是由生產(chǎn)商提出申請。

（3）支付標(biāo)準(zhǔn)方面，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心最高支付額為創(chuàng)新技術(shù)成本的 50%，或 DRG 診斷組支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院使用該創(chuàng)新設(shè)備后該病例整體花費(fèi)差值的50%，取二者中較低者支付；在德國、英國和法國，創(chuàng)新技術(shù)的支付額均是由申請主體與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付方協(xié)商確定。

（4）從各國對創(chuàng)新技術(shù)短期支付的時限來看，大多為創(chuàng)新技術(shù)產(chǎn)品上市后的 2 ～ 3 年內(nèi)，基于短期額外支付獲得充分的信息，通過疾病分類調(diào)整和( 或 )DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整最終將其納入 DRG 支付體系內(nèi)，支付標(biāo)準(zhǔn)由歷史成本數(shù)據(jù)確定。

2003-2013年間美國批準(zhǔn)的創(chuàng)新技術(shù)及其預(yù)測和實(shí)際支出情況

在2002-2013年，美國批準(zhǔn)的創(chuàng)新技術(shù)共花費(fèi)2.017億美元的醫(yī)療保險(xiǎn)付款，不到國會預(yù)期金額的一半，僅占CMS預(yù)測金額的35%。在30項(xiàng)新技術(shù)中，只有兩項(xiàng)的實(shí)際支付額超過了CMS的預(yù)測。其每年被批準(zhǔn)用于新技術(shù)附加支付計(jì)劃的技術(shù)數(shù)量很低，相應(yīng)的支付金額也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于CMS和制造商的估計(jì)金額。

2005- 2013年四個國家每年批準(zhǔn)的新技術(shù)支付數(shù)量

四個國家每年批準(zhǔn)的創(chuàng)新新技術(shù)平均數(shù)量

2022年7月13日，北京醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》，使我國創(chuàng)新技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)則更加有章可循，并且有望建立常態(tài)化短期除外支付及長期支付轉(zhuǎn)化機(jī)制。

國際上實(shí)施 DRG 付費(fèi)的國家中，大多已開展DRG 付費(fèi)體系下對創(chuàng)新技術(shù)的額外支付。其主要動因是創(chuàng)新技術(shù)上市初期缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)以確定適宜的DRG 權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)而不愿使用創(chuàng)新技術(shù)。通過額外支付鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)對創(chuàng)新技術(shù)和產(chǎn)品的使用，可提高患者可及性，并獲得創(chuàng)新技術(shù)使用后的真實(shí)世界數(shù)據(jù)信息。

參考資料：

[1]劉心怡,張璐瑩,尚春曉,劉睿潔.DRG付費(fèi)下創(chuàng)新藥品支付的國際經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].世界臨床藥物,2021,42(07):547-550.DOI:10.13683/j.wph.2021.07.006.

[2]John Hernandez, Susanne F. Machacz and James C. RobinsonUS Hospital Payment Adjustments For Innovative Technology L ag Behind Those InGermany, France, And JapanHealth Affairs, 34, no.2 (201 5):261-270

延伸閱讀：

一文讀懂美國高值創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的支付政策

一文讀懂德國G-DRG對創(chuàng)新產(chǎn)品的醫(yī)保支付模式

一文讀懂英國創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的支付模式