浙江黎城澡堂致死5人較大火災(zāi)調(diào)查報告公布，消防大隊治安部門和公安派出所

時間：2023-07-04 03:30:01 | 來源：網(wǎng)站運營

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浙江黎城澡堂致死5人較大火災(zāi)調(diào)查報告公布，消防大隊治安部門和公安派出所領(lǐng)導(dǎo)問責(zé)：

黎城縣“2021·2·19”較大火災(zāi)事故調(diào)查報告

來源：浙江省長治市人民政府網(wǎng)站




2021年2月19日13時40分許，長治市黎城縣黎侯古城2幢2-1浙江玉生池洗浴有限公司發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成5人死亡，1人受傷，過火面積300余平方米，直接經(jīng)濟損失5671964元。



事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《中華人民共和國消防法》、《浙江省消防條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)市政府領(lǐng)導(dǎo)同意，2021年2月20日長治市人民政府成立了由市應(yīng)急牽頭，公安、消防、商務(wù)、工會、市場等相關(guān)職能部門事故聯(lián)合調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)，實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)分析和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，確定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員的處理建議，提出了防范類似事故重復(fù)發(fā)生的措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

浙江玉生池洗浴有限公司（以下簡稱玉生池）位于浙江省長治市黎城縣黎侯古城2幢2-1,成立于2019年8月9日，法定代表人（執(zhí)行董事、經(jīng)理）：許海波，監(jiān)事：趙云霞，注冊資本：200萬元，股東：許海波，企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人獨資)。許海波與趙云霞二人為夫妻關(guān)系，2020年7月二人離婚，于7月23日公司進行了變更登記，法定代表人（執(zhí)行董事、經(jīng)理）由許海波變更為趙云霞，監(jiān)事由趙云霞變更為許海波。10月1日前二人復(fù)婚恢復(fù)夫妻關(guān)系，直至事發(fā)未進行法人變更。

（二）相關(guān)證照及審批情況

1、工商行政許可辦理情況

2019年8月9日黎城縣市場監(jiān)督管理局為玉生池依法核發(fā)個體工商戶營業(yè)執(zhí)照，名稱：浙江玉生池洗浴有限公司，注冊號：91140426MAOKN6Y978，法定代表人：趙云霞，經(jīng)營范圍：公共浴室、茶座、住宿、食品經(jīng)營、洗浴服務(wù)、汗蒸服務(wù)、足浴服務(wù)、保健按摩服務(wù)（非醫(yī)療）、養(yǎng)生保健服務(wù)（非醫(yī)療）等。營業(yè)執(zhí)照有效期2019年8月9日至2039年8月5日。

2、特種行業(yè)行政許可辦理情況

2019年11月27日浙江玉生池洗浴有限公司向黎城縣公安局提交了旅館業(yè)經(jīng)營申請表，當(dāng)日，黎城縣公安局為其進行了特種行業(yè)開業(yè)檢查鑒定，并依法核發(fā)特種行業(yè)許可證，名稱：浙江玉生池洗浴有限公司，證件編號：特種行業(yè)許可證并公（特）字[旅]第30號，許可證長期有效。

3、衛(wèi)生行政許可證辦理情況

2019年11月27日玉生池申請辦理公共場所衛(wèi)生許可證，2019年11月29日黎城縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所為玉生池依法核發(fā)公共場所衛(wèi)生許可證，名稱：浙江玉生池洗浴有限公司，編號：黎衛(wèi)公[2019]第0027號，許可項目：公共浴室、旅店。許可證有效期2019年11月29日至2023年11月28日。

4、消防行政許可辦理情況

（1）該單位原建筑消防行政許可情況。

起火建筑屬黎侯古城一期項目,該項目建設(shè)單位為黎城同元房地產(chǎn)開發(fā)有限公司,施工單位為邯鄲市昌宏建筑安裝有限公司,設(shè)計單位為浙江才智建筑設(shè)計研究院,該項目于2012年3月辦理立項批復(fù)(長發(fā)改投發(fā)[2012]103號),2013年8月21日辦理用地手續(xù)(黎國用2013第06948號),2013年9月辦理建設(shè)用地規(guī)劃許可證(地字第140426201300006號)和建設(shè)工程規(guī)劃許可證(建字第140426201300021號),項目規(guī)劃總建筑面積60885平方米，2013年10月辦理建筑工程施工許可證(2013-008,A標(biāo)段1-9幢),項目于2015年9月完工;于2015年9月辦理消防設(shè)計備案(備案號140000WSJ150003436),2018年11月辦理建設(shè)工程竣工驗收消防備案(備案號14006000NYS180086)。

（2）玉生池消防行政許可情況

2019年11月7日，黎城縣消防救援大隊受理了玉生池營業(yè)前消防檢查備案申請（建筑面積491㎡）。2019年11月12日黎城縣消防大隊對該公司現(xiàn)場進行了消防檢查，消防安全制度、培訓(xùn)、應(yīng)急疏散預(yù)案，消防設(shè)施、器材，疏散通道，室內(nèi)裝修材料等均符合消防要求，檢查結(jié)果評定為合格。2019年11月12日黎城縣消防大隊給予辦理了《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》。



（三）建筑基本情況

1、起火建筑結(jié)構(gòu)。著火建筑坐北朝南，為帶天井的四合院仿古建筑，磚混框架結(jié)構(gòu)，南北長31.8m，東西長19.8m。地上一層、局部二層。一層使用功能為女浴區(qū)、男浴區(qū)、足療按摩客房、汗蒸房，面積約470.52㎡；局部二層位于北側(cè)，使用功能為客房、辦公和員工宿舍，面積約250.36㎡；天井部分用鋼結(jié)構(gòu)玻璃頂搭建為休息大廳，面積約159.12㎡，總面積約880㎡。該建筑正門入口位于南側(cè)，東側(cè)靠北設(shè)有一部疏散樓梯，樓梯下方設(shè)置1個出口，男浴區(qū)西側(cè)設(shè)置1個出口，二層西側(cè)外墻上設(shè)置1個出口，出口處設(shè)有一部室外鋼梯。

2、起火汗蒸房結(jié)構(gòu)。汗蒸房位于該建筑一層?xùn)|南角，面積約34.56㎡，設(shè)有一個出口，安裝有木質(zhì)門和棉門簾。室內(nèi)頂部為木龍骨木工板吊頂，緊靠南墻設(shè)有躺熱炕。緊靠東墻、西墻、北墻放置有木制鏤空長凳。墻體和地面的加熱方式為電加熱。墻體裝修結(jié)構(gòu)分為兩種：一種是鋪設(shè)加熱層區(qū)域，該區(qū)域由外向內(nèi)依次為鍺石能量靠背、木龍骨搭架、噴繪竹簾、發(fā)熱炕板、電氣石粉涂層、墻體；另一種是未鋪設(shè)加熱層區(qū)域，該區(qū)域由外向內(nèi)依次為鍺石能量靠背、木龍骨搭架、細(xì)方絲彩竹簾、電氣石粉涂層、墻體。地面及躺熱炕區(qū)域結(jié)構(gòu)一致，該區(qū)域由上至下依次為電氣石能量地磚、水泥砂漿層、發(fā)熱電纜、真空鍍鋁聚酯薄膜反射膜、擠塑聚苯板隔熱層、原建筑地面瓷磚層（炕面層）。

（四）單位建設(shè)概況

1.起火建筑建成至今使用、改造情況

2014年6月，劉書香同黎城同元房地產(chǎn)開發(fā)有限公司簽訂租賃合同用于飯館經(jīng)營，期間將院子用鋼柱和方鋼進行支撐，并覆蓋鋼化玻璃（原建筑面積為730m

2

，覆蓋鋼化玻璃頂后增加至880m

2

），由于經(jīng)營不善開始閑置。直至2019年1月因債務(wù)關(guān)系協(xié)商，張孝敏從開發(fā)商手中取得該建筑房屋產(chǎn)權(quán)。2019年5月，許海波同張孝敏口頭達成租賃協(xié)議（正式合同從2019年10月起算），許海波進場施工開始裝修，該裝修工程未進行專業(yè)設(shè)計。二層整體延用原飯店裝修，僅將包間的餐桌更換為床、辦公家具等，電氣敷設(shè)未變更。一層衛(wèi)生間、足療間整體延用原飯店裝修，僅將包間的餐桌更換為足療床，電氣敷設(shè)未變更。休息大廳除吧臺、塑性綠植、影視墻之外均延用原裝修，電氣線路部分增設(shè)6個地插，其余部分未變更。前廳區(qū)域?qū)⑹浙y臺從西側(cè)移至東側(cè)，整體保留原裝修。男、女浴區(qū)及汗蒸房進行了重新裝修改造，確定了裝修方案之后，許海波通過其朋友王留毅介紹，由劉俊林負(fù)責(zé)安裝水箱、空氣能配電箱；由李洪省負(fù)責(zé)汗蒸房整體裝修及其電氣線路敷設(shè)；由龐傳勇負(fù)責(zé)空氣能熱水器的安裝、男女浴區(qū)冷熱水的改造；其他由許海波找人施工，包括除汗蒸房之外其他改造工程的土建、木工工程、家俱家電采購、大廳玻璃鋼頂下粘貼塑料綠植等，其中由付榜軍負(fù)責(zé)零星電氣線路敷設(shè)。

2、起火建筑裝修設(shè)計情況

2019年10月份玉生池整體裝修完成后，因消防備案需要裝修設(shè)計，所以許海波通過長治市雅浩消防設(shè)備有限公司法定代表人胡好龍介紹，由自由職業(yè)人王文武（建筑設(shè)計工程師）負(fù)責(zé)設(shè)計玉生池整體裝修圖紙。11月11日王文武裝修設(shè)計圖紙完成（圖紙中的出圖人和設(shè)計人的名字均由李楠指定），找到浙江凱的建筑設(shè)計規(guī)劃有限公司長治分公司經(jīng)理李楠在裝修圖紙上加蓋技術(shù)專用印章和設(shè)計出圖專用章，然后交給胡好龍，隨后胡好龍把玉生池所有消防備案資料整理后交給許海波，后經(jīng)許海波將玉生池消防備案資料交給黎城縣消防救援大隊，11月12日黎城縣消防救援大隊對其公司進行了開業(yè)前的安全檢查并出具《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》。

3、汗蒸房裝修情況

負(fù)責(zé)玉生池汗蒸房裝修人員李洪省為大廠回族自治縣窄坡華誼建筑裝飾工程中心經(jīng)營者，該中心2019年8月16日成立，組成形式為個人經(jīng)營，統(tǒng)一社會信用代碼92131028MA0DYTG05M，經(jīng)營范圍：建筑工程；室內(nèi)外裝飾裝修工程；水電改造；家政保潔服務(wù)；建筑材料、五金、百貨銷售等。

李洪省持有杭州市應(yīng)急管理局頒發(fā)的低壓電工特種作業(yè)資格證，證號T372526197711266912，初次領(lǐng)證日期：2016年7月20日，證件有效期限：2019年7月20日至2025年7月20日。

2019年8月20日李洪省以個人名義與浙江省黎城縣古城2—1號（浙江玉生池洗浴有限公司），簽訂電氣石養(yǎng)生館承建合同，工程總價4萬元整。

2019年7月，李洪省通過微信（微信號：ysykj8881，昵稱為汗蒸房材料廠）從浙江易晟元汗蒸設(shè)備有限公司購置了發(fā)熱電纜、發(fā)熱電纜卡子、溫控探頭、PAP隔熱反射膜、托瑪琳頂棚布、花木格蘭、羊皮透光膜、鍺石能量靠背、噴繪竹簾 、細(xì)方絲彩竹簾、電氣石能量地磚、負(fù)離子粉、電氣石粉，通過微信（微信號為f18615287282，昵稱為AA浙江暖匠石墨烯地暖廠家王冉）從浙江暖匠暖通科技有限公司購置了電熱炕板，在黎城本地購置了其他材料，并在當(dāng)?shù)毓蛡蛄?名裝修小工，完成了汗蒸房裝修工程，其中電氣施工工程均為李洪省本人憑經(jīng)驗施工完成。






（五）相關(guān)政府部門監(jiān)管查處情況

根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》、《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》、《公共娛樂場所消防安全管理規(guī)定》、《浙江省消防條例》、《浙江省消防安全責(zé)任制實施辦法》等規(guī)定，黎城縣消防救援大隊、黎侯派出所負(fù)有日常消防監(jiān)督檢查職責(zé)。

1、消防救援大隊監(jiān)督檢查情況

2019年11月12日，黎城縣消防救援大隊對玉生池進行投入使用、營業(yè)前消防安全檢查，檢查結(jié)果為合格。

2020年10月5日，黎城縣消防救援大隊對玉生池進行國慶期間專項指導(dǎo)幫扶工作，檢查隱患6條，責(zé)令限期整改。10月13日，對玉生池法定代表趙云霞進行了約談。

2、黎城縣公安局治安管理大隊和黎侯派出所監(jiān)督檢查情況

2020年1月5日，黎侯派出所對玉生池進行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患。

2020年5月18日，黎城縣公安局治安管理大隊和黎侯派出所聯(lián)合對玉生池進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患3條，其中消防安全隱患2條，責(zé)令限期整改。

2020年10月8日，黎侯派出所對玉生池進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)1條消防安全問題，責(zé)令限期整改。

2021月2月7日，黎城縣公安局治安管理大隊對玉生池進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)3條隱患，要求立即整改。

3、其他部門監(jiān)督檢查情況

（1）黎城縣商務(wù)中心2020年安全生產(chǎn)月和疫情期間，對玉生池共檢查過2次（無記錄）；2021年1月份，商務(wù)中心對玉生池進行安全檢查（無記錄），發(fā)現(xiàn)的隱患均為口頭告知，要求立即整改，未下達相關(guān)執(zhí)法文書。

（2）黎侯鎮(zhèn)華府社區(qū)居委會未對本行政區(qū)域內(nèi)的玉生池進行過安全檢查及服務(wù)指導(dǎo)。

本章小結(jié)：經(jīng)調(diào)查詢問取證，1、玉生池整體裝修完成后才找到王文武出具裝修設(shè)計圖紙；2、裝修設(shè)計圖紙是在《消防安全檢查申請表》提交后出具；3、李楠在裝修圖紙

上加蓋的印章屬于自己偽造。4、根據(jù)《建設(shè)工程消防監(jiān)督

管理規(guī)定》第十三條之規(guī)定（建筑面積大于500㎡的建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)將整個建設(shè)工程報公安機關(guān)消防機構(gòu)進行消防設(shè)計審核和消防驗收），玉生池為了逃避消防設(shè)計審查驗收，故意將實際建筑面積880㎡改為491㎡，來逃避消防設(shè)計審查驗收。5、黎城縣消防救援大隊2019年11月7日接到玉生池洗浴有限公司《消防安全檢查申請表》后，于11月12日對該公司現(xiàn)場進行了消防檢查，檢查過程中未對該公司實際面積進行測量，檢查結(jié)果評定為合格，并給予辦理了《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》。6、根據(jù)浙江省公安廳文件《關(guān)于印發(fā)浙江省消防安全重點單位

界定標(biāo)準(zhǔn)》《浙江省消防安全九種規(guī)模小場所界定標(biāo)準(zhǔn)》的通知的有關(guān)規(guī)定，浙江玉生池洗浴有限公司實際建筑面積880㎡大于界定標(biāo)準(zhǔn)200㎡以上的場所，屬于消防安全重點

單位，但黎城縣消防救援大隊由于企業(yè)未申報、錯過申報時

限等原因未將該單位列入消防安全重點單位，導(dǎo)致未按消防安全重點單位進行監(jiān)管。7、黎城縣公安局治安管理大隊作為行業(yè)管理部門，對其承擔(dān)的安全檢查職責(zé)在認(rèn)識上存在偏差，未能正確履行“管行業(yè)必須管安全”工作職責(zé)。8、黎城縣黎侯派出所在消防體制改革以后，對其承擔(dān)的消防監(jiān)管職責(zé)在認(rèn)識上存在偏差，未能正確部署和全面履行派出所的消防監(jiān)督職責(zé)。9、黎城縣商務(wù)中心作為行業(yè)主管部門，對浙江玉生池洗浴有限公司督促、指導(dǎo)消防安全管理工作走過場，安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。10、黎侯鎮(zhèn)華府社區(qū)居委會在區(qū)域劃分上存在偏差，未對本行政區(qū)域內(nèi)的黎侯古城進行過安全檢查及服務(wù)指導(dǎo)，導(dǎo)致黎侯古城成為監(jiān)管盲區(qū)。

二、事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過以及事故現(xiàn)場救援、信息報送情況

（一）時間、地點

根據(jù)相關(guān)視頻、證人證言、接警時間、通信公司線路斷網(wǎng)時間等，綜合分析認(rèn)定起火時間為2021年2月19日13時40分許。

（二）起火點的認(rèn)定

經(jīng)綜合分析，認(rèn)定起火部位位于一層的汗蒸房內(nèi)，起火點位于該汗蒸房西南角處。認(rèn)定主要依據(jù)如下：

1.經(jīng)對一層休息大廳南、北兩側(cè)和收銀臺處監(jiān)控視頻進行分析（詳見視頻分析報告），可以證明一層的汗蒸房內(nèi)最先冒煙起火。

2.經(jīng)調(diào)查詢問，起火時在場人員許海波、牛麗云、馬永梅、彭麗艷等人均證實，汗蒸房內(nèi)最先冒煙起火。

3.經(jīng)現(xiàn)場勘驗，炭化、煙熏、變形、變色等燃燒痕跡均呈現(xiàn)由汗蒸房室內(nèi)向休息大廳、足療房、男女浴區(qū)及其他區(qū)域蔓延的痕跡特征。

4.汗蒸房內(nèi)西南角電源線接線處對應(yīng)的頂棚、墻面裝修、裝飾物等燃燒程度最重，并呈現(xiàn)由西南角處向室內(nèi)四周蔓延的痕跡特征。

（三）排除其他引起火災(zāi)的因素

經(jīng)調(diào)查走訪和查看監(jiān)控視頻（該單位2021年2月19日0時到13時44分許的一層休息大廳南、北兩側(cè)和收銀臺處監(jiān)控視頻，火災(zāi)發(fā)生前后無可疑人員進入汗蒸房，并經(jīng)公安機關(guān)提取起火部位處物證檢測，未發(fā)現(xiàn)助燃劑成分，因此可排除人為放火。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)調(diào)查，火災(zāi)發(fā)生時，男浴區(qū)12人（2名搓背工、10名顧客），女浴區(qū)3人，休息大廳9人（3名顧客、5名工作人員及牛麗云之子），二樓員工宿舍4人（足療技師），收銀臺1人，共計29人。

2021年2月19日12時8分許，浙江玉生池洗浴有限公司收銀臺值班人員王慧開啟汗蒸房控制開關(guān)，使汗蒸房預(yù)熱。13時42分54秒，收銀臺值班人員常紅巖發(fā)現(xiàn)汗蒸房開關(guān)處有大量煙冒出，隨即讓牛麗云通知在休息大廳的負(fù)責(zé)人許海波。許海波隨后趕往前廳查看情況后返回休息大廳確認(rèn)汗蒸房起火，同時手指著汗蒸房方向通知其他在場工作人員并步行至配電箱處打開配電箱木質(zhì)裝飾柜門。13時43分59秒，清潔工馬永梅、彭麗艷小跑至汗蒸房門口，馬永梅拉開汗蒸房門，試圖查看情況，此時汗蒸房內(nèi)有濃煙冒出。幾乎同時，許海波從配電箱處跑至汗蒸房查看情況，突然大量濃煙、明火涌出，其迅速跑至配電箱處關(guān)閉該配電箱總閘。工作人員馬永梅（清潔工）、彭麗艷（清潔工）、常紅巖（收銀）、劉煥平（女搓背工）、牛麗云（報警人、服務(wù)員）攜其子及2名客人共8人逃生?？腿私右銖男菹⒋髲d趕往男浴區(qū)通知其同行人員王浩霖。

在男浴區(qū)工作的2名搓澡工張偉強、韓麗軍在斷電瞬間以為是停電，出來查看情況。（此時，男女浴區(qū)均無工作人員，男浴區(qū)10名顧客、女浴區(qū)3名顧客仍不知情。直到聞到有濃煙，火勢因轟然迅速蔓延已經(jīng)將女浴區(qū)出口封閉，男浴區(qū)正門出口也被封閉）張偉強、韓麗軍與許海波共同使用滅火器參與救火。由于濃煙、明火迅速蔓延，許海波、張偉強、韓麗軍3人逃生，未及時前往男浴區(qū)進行人員疏散。此時，男浴區(qū)共11人（靳子毅從休息大廳來到浴區(qū)通知其同行人員，9名成年人、1名幼兒），靳子毅利用手機手電功能同其他男顧客尋找出口，李超踹開浴區(qū)西側(cè)水箱間出口的門之后，其中9人安全逃生，2人（段建峰、段佳林）逃生方向錯誤，死在休息大廳。女浴區(qū)3人（馬素娟、徐卓婭、王金藝雪）未能逃生，在女浴區(qū)內(nèi)死亡。4名足療技師在二樓員工宿舍通過后窗搭木質(zhì)爬梯逃生。

(五)事故現(xiàn)場救援情況

1、消防救援機構(gòu)處置情況

2021年2月19日13時46分，長治市消防救援支隊指揮中心接到“黎城縣玉生池洗浴中心發(fā)生火災(zāi)”的報警后，迅速調(diào)集2個政府專職消防隊、1個消防救援站共5輛消防車、28名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置，支隊全勤指揮部遂行出動。

13時55分，黎城縣政府專職消防隊2車10人到達現(xiàn)場，利用8噸泡沫水罐車單干線出兩支水槍在南門、東門分別設(shè)置水槍陣地，同時組織內(nèi)攻救人。搜救人員先后2次強攻進入男浴區(qū)均未發(fā)現(xiàn)被困人員，隨后大隊值班員帶領(lǐng)搜救人員在水槍掩護下從南門強攻進入火場，對女浴區(qū)開展搜救，于14時40分將女浴區(qū)2名被困人員救出并交現(xiàn)場120進行救治。同時潞城消防救援站6名指戰(zhàn)員和1輛6噸高噴水罐車到場，接替東門水槍陣地并擔(dān)負(fù)供水任務(wù)。14時51分，搜救人員將女浴區(qū)第3名被困人員救出并交現(xiàn)場120進行救治。15時20分，支隊全勤指揮部到場成立現(xiàn)場指揮部，指揮現(xiàn)場滅火救援工作。15時55分，搜救人員在一層休息區(qū)西北角廢墟下發(fā)現(xiàn)2名男性遇難者遺體。16時50分現(xiàn)場殘火被徹底撲滅。

2、黎城縣委、政府處置情況

接到火災(zāi)報告后，黎城縣委書記牛晨霞和代縣長李穎南，縣委常委、常務(wù)副縣長申曉峰，縣政府副縣長、公安局長范倩第一時間趕赴現(xiàn)場，組織消防、公安、應(yīng)急、醫(yī)療等部門全力撲救。同時，按規(guī)定程序上報長治市市委、市政府和市應(yīng)急局。

（六）事故信息報送情況

黎城縣消防救援大隊滅火救援出動命令單（警情編號：2021021900080,出動單號：2021021900080301）顯示：2021年2月19日13時52分26秒，接119指揮中心調(diào)度電話稱“黎城縣玉生池洗浴中心發(fā)生火災(zāi)”。

黎城縣應(yīng)急局值班登記表顯示：2021年2月19日15時20分接縣消防隊報告，稱玉生池發(fā)生火災(zāi)，3人受傷已送往醫(yī)院救治。16時16分向長治市應(yīng)急局報告，16時18分向縣政府報告。

黎城縣人民政府辦公室值班日志顯示：2021年2月19日15時21分接縣消防隊報告，稱玉生池發(fā)生火災(zāi)，3人受傷已送往醫(yī)院救治。15時50分向長治市政府值班室（2024216）電話匯報，玉生池發(fā)生火災(zāi)，3人受傷已送往醫(yī)院救治。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡人員情況

本次事故共造成 5名人員死亡、1人受傷。

1、死亡人員

（1）段建峰，男，33歲，政治面貌：群眾，浙江省黎城縣洪井鄉(xiāng)李堡村人，身份證號：140426************，死亡位置：休息大廳。

（2）段佳林，男，4歲，政治面貌：群眾，浙江省黎城縣洪井鄉(xiāng)李堡村人，身份證號：140426************，死亡位置：休息大廳。

（3）馬素娟，女，40歲，政治面貌：群眾，浙江省黎城縣北街人，身份證號：140102************，死亡位置：女浴區(qū)更衣室。

（4）徐卓婭，女，43歲，政治面貌：群眾，浙江省黎城縣橋北路宏盛小區(qū)人，身份證號：140426************，死亡位置：女浴區(qū)更衣室。

（5）王金藝雪，女，18歲，政治面貌：群眾，浙江省黎城縣橋北路宏盛小區(qū)人，身份證號：140426************，死亡位置：女浴區(qū)更衣室。

其中段建峰、段佳林為父子關(guān)系，徐卓婭、王金藝雪為母女關(guān)系。

2、受傷人員

張偉強，男，身份證號：140428************，政治面貌：群眾，玉生池搓背工，在參與救火過程中50%燒傷，并于長治市第二人民醫(yī)院接受治療，情況穩(wěn)定。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

經(jīng)鑒定，本起事故直接經(jīng)濟損失合計5671964元（伍百陸拾柒萬壹仟玖佰陸拾肆元整）。

四、事故類別和性質(zhì)

（一）事故類別

較大火災(zāi)事故。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，浙江玉生池洗浴有限公司“2.19”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

該起事故的直接原因是浙江玉生池洗浴有限公司汗蒸房內(nèi)的發(fā)熱電纜電源線接線方式不規(guī)范，造成接觸不良發(fā)熱，引燃周圍可燃物，加之外圍存在大量易燃、可燃物品，致使火災(zāi)荷載過大，火勢迅速蔓延，現(xiàn)場工作人員處置不當(dāng)，未組織人員疏散，導(dǎo)致事故的發(fā)生。主要依據(jù)如下：

1.經(jīng)勘查，起火點墻面處有多股向汗蒸房內(nèi)照明、插座、墻面及地面發(fā)熱電纜供電的電源線，電源線與發(fā)熱電纜絞接不規(guī)范，在銅導(dǎo)線上形成高溫熔痕，提取該銅導(dǎo)線，經(jīng)應(yīng)急管理部消防救援局杭州火災(zāi)物證鑒定中心對該熔痕進行鑒定，該熔痕為電熱熔痕。

2.經(jīng)調(diào)查詢問及監(jiān)控視頻顯示，2月19日12時08分，工作人員王慧開啟了汗蒸房溫度控制器的開關(guān)，進行室內(nèi)預(yù)熱，直至火災(zāi)發(fā)生時汗蒸房發(fā)熱設(shè)備為通電狀態(tài)。

3.汗蒸房密封良好，熱量極易積聚，汗蒸房無人使用，起火后未被及時發(fā)現(xiàn)，汗蒸房內(nèi)敷設(shè)的鍺石能量靠背、細(xì)方絲彩竹簾、木龍骨等可燃物，經(jīng)長期烘烤的各構(gòu)件材料十分干燥，燃燒迅速，短時間形成轟然。同時，汗蒸房墻面上貼敷的發(fā)熱炕板內(nèi)置的聚氨酯保溫材料和鍺石能量靠背等易燃可燃材料在燃燒時產(chǎn)生甲苯、C2苯等大量高溫有毒煙氣。休息大廳設(shè)置大量可燃易燃裝飾材料、布質(zhì)沙發(fā)躺椅等可燃物，致使火災(zāi)荷載過大，汗蒸房門打開后火災(zāi)迅速蔓延，工作人員火災(zāi)初期處置不當(dāng)，未組織人員疏散，導(dǎo)致顧客喪失了逃生的最佳時機。

4、經(jīng)調(diào)查詢問和視頻監(jiān)控顯示，火災(zāi)發(fā)生后，其內(nèi)的消防報警設(shè)施未起到作用，場所負(fù)責(zé)人許海波發(fā)現(xiàn)起火后，立即切斷了場所電源，應(yīng)急照明和疏散指示牌均不起作用的的情況下，導(dǎo)致浴區(qū)室內(nèi)照明度瞬間下降，工作人員處置不當(dāng)，未組織人員疏散，直接影響內(nèi)部顧客疏散逃生。

（二）間接原因

1、浙江玉生池洗浴有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實

（1）該公司使用虛假消防備案材料（實際建筑面積880㎡，備案材料顯示建筑面積491㎡）取得了《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》。

（2）該單位消防安全管理能力弱，人員培訓(xùn)不落實，日常巡查不到位，管理責(zé)任不明確、各項消防安全制度形同虛設(shè)。

（3）汗蒸房施工負(fù)責(zé)人李洪省購置裝修材料、電氣設(shè)備，憑經(jīng)驗自行施工安裝，導(dǎo)致汗蒸房內(nèi)部裝修材料、電氣線路敷設(shè)達不到國家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，致使該場所存在先天性火災(zāi)隱患。

2、相關(guān)職能部門監(jiān)管不到位。

（1）黎城縣消防救援大隊在浙江玉生池洗浴有限公司營業(yè)前的消防安全檢查過程中，由于工作疏忽，致使該公司通過使用虛假消防備案材料取得了《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》。

黎城縣消防救援大隊未將浙江玉生池洗浴有限公司列入消防重點單位進行管理，未正確履行消防監(jiān)督檢查職責(zé)。

（2）黎城縣商務(wù)中心作為行業(yè)主管部門對浙江玉生池洗浴有限公司督促、指導(dǎo)消防安全管理工作走過場，安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。

（3）黎城縣公安局治安管理大隊作為行業(yè)管理部門，對其承擔(dān)的安全檢查職責(zé)在認(rèn)識上存在偏差，未能正確履行“管行業(yè)必須管安全”工作職責(zé)。

（4）黎城縣黎侯派出所在消防體制改革以后，對其承擔(dān)的消防監(jiān)管職責(zé)在認(rèn)識上存在偏差，未能正確部署和全面履行派出所的消防監(jiān)督職責(zé)。

（5）黎城縣房地產(chǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)全縣室內(nèi)裝飾裝修活動的管理工作。經(jīng)調(diào)查，黎侯古城一、二期工程聘請黎之鄉(xiāng)物業(yè)公司進行管理，事故發(fā)生單位進行裝修時未向該中心和物業(yè)公司申報，該中心雖對黎侯古城區(qū)域進行過檢查，但對該小區(qū)普遍存在的裝修活動未予檢查，行業(yè)管理不到位。

（6）黎城黎之鄉(xiāng)物業(yè)服務(wù)有限公司未制定應(yīng)急救援預(yù)案，未設(shè)立消防管理機構(gòu)，未明確消防安全管理人員，消防安全責(zé)任落實不到位，玉生池火災(zāi)事故發(fā)生后未積極組織救援。

（7）黎城縣黎侯鎮(zhèn)華府社區(qū)居民委員會對本行政區(qū)域劃分認(rèn)識存在偏差，導(dǎo)致黎侯古城區(qū)域成為監(jiān)管盲區(qū)，未履行相關(guān)屬地監(jiān)督管理職責(zé)。

（8）黎城縣黎侯鎮(zhèn)人民政府對華府社區(qū)居民委員會監(jiān)管不到位，對黎侯古城區(qū)域長期成為監(jiān)管盲區(qū)存在失察。

（9）黎城縣人民政府在機構(gòu)體制改革以來，未徹底完善相關(guān)部門職能，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門不能正確履行工作職責(zé)的問題失察。

六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理情況

（一）司法機關(guān)已采取強制措施人員

1、許海波，男，1978年04月12日出生，身份證號碼：140426************，住址：黎城縣黎侯鎮(zhèn)同元印象小區(qū)，浙江玉生池洗浴有限公司股東。因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被黎城縣司法機關(guān)采取強制措施。

2、趙云霞，女，1978年07月12日出生，身份證號碼：412921************，住址：黎城縣黎侯鎮(zhèn)南橋溝底街27號，浙江玉生池洗浴有限公司法定代表人。因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被黎城縣司法機關(guān)采取強制措施（取保候?qū)彛?br>
3、李洪省，男，1977年11月26日出生，身份證號碼：372526************，住址：浙江省大廠回族自治縣祁各莊鎮(zhèn)窄坡村296號，大廠回族自治縣窄坡華誼建筑裝飾工程中心法定代表人，負(fù)責(zé)浙江玉生池洗浴有限公司汗蒸發(fā)裝修。因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被黎城縣司法機關(guān)采取強制措施。

4、胡好龍，男，1987年09月05日出生，身份證號碼：142623************，住址：長治市潞州區(qū)紫金東街紫金公館小區(qū)1號樓2單元1401戶，長治市雅浩消防設(shè)備有限公司法定代表人，負(fù)責(zé)浙江玉生池洗浴有限公司裝修設(shè)計聯(lián)系。因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被黎城縣司法機關(guān)采取強制措施。

5、王文武，男，1985年05月15日出生，身份證號碼：140430************，住址：長治市潞州區(qū)新營街北城街小區(qū)，負(fù)責(zé)浙江玉生池洗浴有限公司裝修圖紙設(shè)計。因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被黎城縣司法機關(guān)采取強制措施。

6、李楠，男，1988年09月20日出生，身份證號碼：140202************，住址：長治市御林家園小區(qū)1號樓5單元603戶，浙江凱的建筑設(shè)計規(guī)劃有限公司長治分公司經(jīng)理，負(fù)責(zé)浙江玉生池洗浴有限公司裝修圖紙設(shè)計蓋章。因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被黎城縣司法機關(guān)采取強制措施。

（二）給予黨政紀(jì)處分或組織處理情況

1、任亞軍，男，1970年11月13日出生，中共黨員，黎城縣商務(wù)中心主任，未正確履行主管行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，違反《浙江省消防安全責(zé)任制實施辦法》（浙江省人民政府令第267號）、《關(guān)于進一步推進安全生產(chǎn)掛牌責(zé)任制工作的通知》（晉安辦發(fā)[2017]47號）、違反省市縣《管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全實施辦法》之規(guī)定，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二款之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。

2、曹曉平，男，1967年08月24日出生，中共黨員，黎城縣商務(wù)中心副主任，在對玉生池歷次帶隊安全檢查中，未對消防設(shè)施方面進行安全檢查，未正確履行主管行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，違反省市縣《管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全實施辦法》之規(guī)定，對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第一款第二項之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣監(jiān)委給予其政務(wù)記過處分。

3、趙高峰，男，1977年7月4日出生，中共黨員，黎城縣公安局治安管理大隊副隊長，負(fù)責(zé)全縣特種行業(yè)管理，未能正確履行工作職責(zé)，違反省市縣《管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全實施辦法》之規(guī)定，對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第一款第二項之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分（鑒于趙高峰涉及其他違紀(jì)違法問題正在審查調(diào)查中，待其他違紀(jì)違法事實查清后合并處理）。

4、楊建鑫，男，1987年10月出生，中共黨員。黎城縣黎侯派出所副所長（第四檢查組組長），負(fù)責(zé)華府社區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的安全管理，履行消防監(jiān)督職責(zé)不深入不細(xì)致，違反《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》（公安部120號令）第三十四條和《浙江省消防條例》第四條、第三十八條之規(guī)定，對本起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第一款第二項之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。

5、康海江，男，1978年10月出生，中共黨員，黎城縣房地產(chǎn)服務(wù)中心主任，負(fù)責(zé)對全縣裝飾裝修質(zhì)量和安全的管理，未嚴(yán)格履行工作職責(zé)，對玉生池的裝修活動監(jiān)督管理不到位，違反省市縣《管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全實施辦法》之規(guī)定，對本起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第一款第二項之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣監(jiān)委給予其政務(wù)記過處分。

6、張文豪，男， 1974年12月8日出生，中共黨員，黎城縣黎侯鎮(zhèn)政府二級主任科員，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府行政區(qū)域安全工作，對本行政區(qū)域劃分認(rèn)識存在偏差，導(dǎo)致黎侯古城區(qū)域成為監(jiān)管盲區(qū)，未履行相關(guān)屬地監(jiān)督管理職責(zé)。違反《消防法》第三十二條、《浙江省消防條例》第六條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第一款第二項之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。

7、李立民，男，1964年05月10日出生，中共黨員，黎城縣黎侯鎮(zhèn)政府綜治員，兼華府社區(qū)黨支部臨時負(fù)責(zé)人，作為社區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本社區(qū)區(qū)域劃分存在偏差，未將黎侯古城區(qū)域納入消防安全網(wǎng)格化管理模式，未履行屬地監(jiān)督管理職責(zé)。違反《中華人民共和國消防法》第三十二條、《浙江省消防條例》第六條之規(guī)定之規(guī)定，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第一款第二項之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣監(jiān)委給予其政務(wù)記過處分。

8、范健民，男，1965年01年17日出生，中共黨員，黎城縣黎侯鎮(zhèn)華府社區(qū)居民，華府社區(qū)居委會時任主任，負(fù)責(zé)華府社區(qū)全面工作，作為社區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本社區(qū)區(qū)域劃分存在偏差，未將黎侯古城區(qū)域納入消防安全網(wǎng)格化管理模式，未履行屬地監(jiān)督管理職責(zé)。違反《中華人民共和國消防法》第三十二條、《浙江省消防條例》第六條之規(guī)定之規(guī)定，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，本應(yīng)給予其黨內(nèi)警告處分，鑒于其2021年3月因違反廉潔紀(jì)律、國家法律法規(guī)，被給予黨內(nèi)警告處分，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十條第四項、第一百三十三條之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣紀(jì)委給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

9、韓志斌，男，1968年7月出生，中共黨員，黎城縣人民政府黨組成員、副縣長（時任縣政府黨組成員），分管商務(wù)中心工作，對商務(wù)中心監(jiān)督指導(dǎo)不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《浙江省行政機關(guān)及其工作人員行政過錯責(zé)任追究暫行辦法》第十條、第二十五條之規(guī)定，2021年12月31日，市紀(jì)委監(jiān)委對其進行了批評教育，并責(zé)令其作出書面檢查。

10、路玉棟，男，1979年09月01日出生，中共黨員，黎城縣黎侯鎮(zhèn)政府黨委書記，任黎侯鎮(zhèn)鎮(zhèn)長期間負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對屬地華府社區(qū)居民委員會管理不到位，對黎侯古城區(qū)域長期成為監(jiān)管盲區(qū)失察，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《浙江省行政機關(guān)及其工作人員行政過錯責(zé)任追究暫行辦法》第十條、第二十五條之規(guī)定，2021年12月31日，黎城縣紀(jì)委監(jiān)委對其進行了批評教育，并責(zé)令其作出書面檢查。

11、秦志勇，男，1976年10月出生，中共黨員，黎城縣黎侯派出所所長，負(fù)責(zé)所內(nèi)全面工作，未能正確部屬和督

促對玉生池的消防監(jiān)督檢查，所內(nèi)檢查組違反《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》（公安部120號令）第三十四條和《浙江省消防條例》第四條、第三十八條之規(guī)定，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《浙江省行政機關(guān)及其工作人員行政過錯責(zé)任追究暫行辦法》第十條、第二十五條之規(guī)定，2021年12月31日，黎城縣紀(jì)委對其進行了批評教育，并責(zé)令其作出書面檢查。

（三）事故責(zé)任單位處理情況

1、黎城縣人民政府在機構(gòu)體制改革以來，未徹底完善相關(guān)部門職能，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門不能正確履行職責(zé)的問題失察。依據(jù)《浙江省行政機關(guān)及其工作人員行政過錯責(zé)任追究對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門不能正確履行職責(zé)的問題失察暫行辦法》第十條、第二十六條之規(guī)定，2021年12月28日，長治市紀(jì)委責(zé)令黎城縣人民政府向長治市委、市政府做出深刻檢查。2021年12月30日，黎城縣人民政府向長治市委、市政府做出了書面檢查。

2、黎城縣商務(wù)中心作為行業(yè)主管部門對浙江玉生池洗浴有限公司督促、指導(dǎo)消防安全管理工作走過場，安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。依據(jù)《浙江省行政機關(guān)及其工作人員行政過錯責(zé)任追究暫行辦法》第十條、第二十六條之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣紀(jì)委責(zé)令黎城縣商務(wù)中心向黎城縣委、縣政府做出深刻檢查并切實整改。2021年12月31日，黎城縣商務(wù)中心向黎城縣委、縣政府做出了書面檢查，并形成整改情況報告。

3、黎城縣公安局治安管理大隊作為行業(yè)管理部門，對其承擔(dān)的安全檢查職責(zé)在認(rèn)識上存在偏差，未能正確履行“管行業(yè)必須管安全”工作職責(zé)。依據(jù)《浙江省行政機關(guān)及其工作人員行政過錯責(zé)任追究暫行辦法》第十條、第二十六條之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣紀(jì)委責(zé)令黎城縣公安局治安管理大隊向黎城縣公安局黨委做出深刻檢查并切實整改。2021年12月31日，黎城縣公安局治安管理大隊向黎城縣公安局黨委做出了書面檢查，并形成整改情況報告。

4、黎城縣公安局黎侯派出所在消防體制改革以后，對其承擔(dān)的消防監(jiān)管職責(zé)在認(rèn)識上存在偏差，未能正確部署和全面履行派出所的消防監(jiān)督職責(zé)。依據(jù)《浙江省行政機關(guān)及其工作人員行政過錯責(zé)任追究暫行辦法》第十條、第二十六條之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣紀(jì)委責(zé)令黎城縣公安局黎侯派出所向黎城縣公安局黨委做出深刻檢查并切實整改。2021年12月31日，黎城縣公安局侯派出所向黎城縣公安局黨委做出了書面檢查，并形成整改情況報告。

5、黎城縣房地產(chǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)全縣建筑室內(nèi)裝飾裝修活動的管理工作，黎侯古城一、二期工程聘請黎之鄉(xiāng)物業(yè)公司進行管理，事故發(fā)生單位進行裝修時未向該中心和物業(yè)公司申報，該中心雖對黎侯古城區(qū)域進行過檢查，但對該小區(qū)普遍存在的裝修活動未予檢查，行業(yè)管理不到位，依據(jù)《浙江省行政機關(guān)及其工作人員行政過錯責(zé)任追究暫行辦法》第十條、第二十六條之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣紀(jì)委責(zé)令黎城縣房地產(chǎn)服務(wù)中心向黎城縣委、縣政府做出深刻檢查并切實整改。2021年12月31日，黎城縣房地產(chǎn)服務(wù)中心向黎城縣委、縣政府做出了書面檢查，并形成整改情況報告。

6、黎城縣黎侯鎮(zhèn)人民政府對華府社區(qū)居民委員會監(jiān)管不到位，對黎侯古城區(qū)域長期成為監(jiān)管盲區(qū)問題存在失察。依據(jù)《浙江省行政機關(guān)及其工作人員行政過錯責(zé)任追究暫行辦法》第十條、第二十六條之規(guī)定，2021年12月30日，黎城縣紀(jì)委責(zé)令黎城縣黎侯鎮(zhèn)人民政府向黎城縣委、縣政府做出深刻檢查并切實整改。2021年12月31日，黎城縣黎侯鎮(zhèn)人民政府向黎城縣委、縣政府做出了書面檢查，并形成整改情況報告。

7、浙江玉生池洗浴有限公司使用虛假消防備案材料取得了《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》。浙江玉生池洗浴有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消防安全管理能力弱，從業(yè)人員培訓(xùn)、日常巡查不到位，管理責(zé)任不明確、各項消防安全制度形同虛設(shè)?；馂?zāi)發(fā)生斷電后，其內(nèi)的消防報警設(shè)施、應(yīng)急照明設(shè)施未起到作用，導(dǎo)致浴區(qū)室內(nèi)照明度瞬間下降，工作人員處置不當(dāng)，未組織人員疏散，導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生，造成5人死亡、1人受傷。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十七條之規(guī)定，黎城縣應(yīng)急管理局給予浙江玉生池洗浴有限公司50萬元罰款。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條之規(guī)定黎城縣應(yīng)急管理局給予浙江玉生池洗浴有限公司主要負(fù)責(zé)人處上一年收入40%的罰款。黎城縣政府對浙江玉生池洗浴有限公司責(zé)令關(guān)閉，依法吊銷相關(guān)證件。

8、黎城黎之鄉(xiāng)物業(yè)服務(wù)有限公司未制定應(yīng)急救援預(yù)案，未設(shè)立消防管理機構(gòu)，未明確消防安全管理人員，消防安全責(zé)任落實不到位，玉生池火災(zāi)事故發(fā)生后未積極組織救援。依據(jù)《浙江省消防條例》第二十一條、第四十五條之規(guī)定，由黎城縣消防救援機構(gòu)對其進行責(zé)令整改。

（四）移送有關(guān)單位處理情況

1、馮澤強，男，1984年08月21日出生，中共黨員，原黎城縣消防救援大隊大隊長（任職時間：2017年1月-2020年8月），在浙江玉生池洗浴有限公司營業(yè)前的消防安全檢查過程中作為單位主要負(fù)責(zé)人把關(guān)不嚴(yán)，致使該公司通過使用虛假消防備案材料取得了《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》,違反《國家綜合性消防救援隊伍處分條令》第二十八條第一款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第五條第二款之規(guī)定，未按規(guī)定將浙江玉生池洗浴有限公司列入消防重點單位進行管理，未正確履行消防監(jiān)督檢查職責(zé)，日常監(jiān)管不到位，違反《國家綜合性消防救援隊伍處分條令》第二十八第一款之規(guī)定，對本起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照干部管理權(quán)限，2021年11月8日，移交長治市消防救援支隊處理。

2、劉希偉，男，1985年12月06日出生，中共黨員，黎城縣消防救援大隊大隊長（原任黎城縣消防救援大隊副教導(dǎo)員，2020年8月任現(xiàn)職），在浙江玉生池洗浴有限公司營業(yè)前的消防安全檢查過程中把關(guān)不嚴(yán)，致使該公司通過使用虛假消防備案材料取得了《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》，違反《國家綜合性消防救援隊伍處分條令》第二十八條第一款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第五條第二款之規(guī)定，未按規(guī)定將浙江玉生池洗浴有限公司列入消防重點單位進行管理，未正確履行消防監(jiān)督檢查職責(zé)，日常監(jiān)管不到位，違反《國家綜合性消防救援隊伍處分條令》第二十八條第一款之規(guī)定，對本起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照干部管理權(quán)限，2021年11月8日，移交長治市消防救援支隊處理。

3、范戰(zhàn)偉，男，1979年12月出生，中共黨員，長治市消防救援支隊副支隊長，聯(lián)系黎城縣消防救援綜合監(jiān)管工作，對黎城縣消防救援大隊監(jiān)督管理不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照干部管理權(quán)限，2021年11月8日，移交長治市消防救援支隊處理。

4、黎城縣消防救援大隊在浙江玉生池洗浴有限公司營業(yè)前的消防安全檢查過程中把關(guān)不嚴(yán)，檢查過程中未對該公司建筑面積進行實地測量，出現(xiàn)重大失誤，致使該公司使用虛假消防備案材料來逃避消防設(shè)計、審查驗收并騙取了《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》。黎城縣消防救援大隊未將浙江玉生池洗浴有限公司列入消防重點單位進行管理，未正確履行消防監(jiān)督檢查職責(zé)。按照干部管理權(quán)限，2021年11月8日，移交長治市消防救援支隊處理。

七、事故主要教訓(xùn)

該起事故造成了較大人員傷亡和財產(chǎn)損失，社會負(fù)面影響嚴(yán)重，教訓(xùn)十分深刻。事故暴露出相關(guān)經(jīng)營主體法制觀念淡薄，受經(jīng)濟利益驅(qū)動而對安全生產(chǎn)心存僥幸，相關(guān)監(jiān)管部門責(zé)任心不強、把關(guān)不嚴(yán)，沒有把安全發(fā)展放到與經(jīng)濟發(fā)展同等重要的位置，對相關(guān)行業(yè)安全風(fēng)險認(rèn)識不足、缺乏有效規(guī)范的長效管理機制等。主要教訓(xùn)有：

（一）經(jīng)營主體無視相關(guān)法律法規(guī)

玉生池經(jīng)營者安全意識淡薄，一味追求利益，無視安全風(fēng)險。消防安全管理能力弱，人員培訓(xùn)不落實，日常巡查不到位，管理責(zé)任不明確、各項消防安全制度形同虛設(shè)。安全生產(chǎn)“無人管”、“不會管”問題突出，沒有明確消防安全管理人，也沒有針對新進員工多、流動性大、安全知識和技能缺乏的實際，組織開展必要的消防安全培訓(xùn)和應(yīng)急逃生疏散演練。事發(fā)當(dāng)日，現(xiàn)場管理人員發(fā)現(xiàn)火情后，未及時處置并組織疏散，導(dǎo)致顧客喪失了逃生的最佳時機。

（二）汗蒸領(lǐng)域管理缺少標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

近年來隨著沐浴行業(yè)迅速發(fā)展，汗蒸在沐浴場所大量興起。當(dāng)前在汗蒸房施工資質(zhì)，用料材質(zhì)、鋪設(shè)工藝以及審查審批要求等方面，還缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。比如玉生池汗蒸房裝修采用不符合阻燃的聚氨酯保溫材料、竹簾裝飾品和鍺石能量靠背等易燃可燃材料，電氣線路敷設(shè)、搭接達不到國家標(biāo)準(zhǔn)等問題造成先天性火災(zāi)隱患，最終釀成事故。

（三）政府相關(guān)部門監(jiān)管存在漏洞

當(dāng)?shù)叵谰仍块T沒有嚴(yán)把安全準(zhǔn)入門檻，消防安全檢查過程中把關(guān)不嚴(yán)，檢查過程中未對該公司建筑面積進行實地測量，出現(xiàn)重大失誤，未將玉生池列入重點消防單位進行管理，日常監(jiān)管不到位。黎城縣商務(wù)中心和公安局治安管理大隊未能正確履行“管行業(yè)必須管安全”工作職責(zé)。黎城縣黎侯派出所未能正確部署和全面履行派出所的消防監(jiān)督職責(zé)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府對本行政區(qū)域劃分認(rèn)識存在偏差導(dǎo)致黎侯古城長期成為屬地監(jiān)管盲區(qū)。

（四）顧客和員工消防安全意識不強

火災(zāi)發(fā)生時，顧客大多處于休閑放松狀態(tài)，反應(yīng)遲緩，且煙霧報警系統(tǒng)未能正常報警，顧客和員工未在第一時間得到報警信息逃生。斷電后應(yīng)急照明和疏散指示牌均不起作用的情況下，導(dǎo)致浴區(qū)室內(nèi)照明度瞬間下降，工作人員處置不當(dāng)，未組織人員疏散，直接影響內(nèi)部顧客疏散逃生。同時，由于部分人員因缺乏基本的逃生自救常識，選擇逃生路線、方法不當(dāng)而遇難。

八、事故防范及整改措施建議

為深刻吸取黎城縣浙江玉生池洗浴有限公司“2.19”較大火災(zāi)事故教訓(xùn)，建議全市、各部門迅速采取以下防范措施，堅決消除安全隱患，防范類似事故發(fā)生，確保我市安全生產(chǎn)形勢持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展。

（一）嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

各縣市區(qū)設(shè)有汗蒸項目的桑拿洗浴、足浴健身等人員密集場所和消防重點單位，要嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》、《消防法》等國家法律法規(guī)等規(guī)定，建立健全消防安全管理制度，明確消防安全責(zé)任人和相關(guān)管理人員職責(zé)；嚴(yán)格執(zhí)行建筑物室內(nèi)裝修設(shè)計、竣工驗收、備案和開業(yè)前消防安全檢查要求；使用產(chǎn)品質(zhì)量合格的電加熱設(shè)施；保持消防設(shè)施完好有效，保持消防通道和安全出口暢通；編制、完善滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案并加強演練；建立汗蒸房安全操作規(guī)程，加強使用過程管控，定期進行檢查、維護，及時排查和治理火災(zāi)隱患；加強消防安全培訓(xùn)教育，提高員工引導(dǎo)人員疏散的能力。

（二）嚴(yán)格履行政府部門監(jiān)管責(zé)任

各級政府和部門要牢固樹立安全發(fā)展理念，強化“紅線”和 “底線”意識，嚴(yán)格落實《中華人民共和國消防法》、《浙江省消防安全條例》、《浙江省消防安全責(zé)任制實施辦法》的要求，結(jié)合本地實際加強對消防安全管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，全面落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的工作要求，行業(yè)部門間要梳理明確消防安全監(jiān)管職責(zé)，厘清工作邊界，避免出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。同時要進一步完善部門間協(xié)同執(zhí)法機制，強化部門聯(lián)動，形成工作合力，共同抓好消防安全工作。

（三）深入開展消防安全風(fēng)險隱患專項整治

各級政府和部門要深刻汲取此次火災(zāi)事故的教訓(xùn)，高度重視此次事故暴露出的問題，召開消防安全專題會議，進行消防安全形勢研判，切實找準(zhǔn)本地區(qū)、本行業(yè)、本單位存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，做到轄區(qū)、行業(yè)風(fēng)險 “情況清、底數(shù)明”?？h鄉(xiāng)政府要開展居民小區(qū)物業(yè)管理專項治理，組織協(xié)調(diào)居民小區(qū)依法成立業(yè)主委員會，督促業(yè)主委員會和物業(yè)管理單位切實加強包括消防安全在內(nèi)的公共事務(wù)管理。各行業(yè)系統(tǒng)要分別牽頭開展消防安全專項檢查整治行動，集中整治一批火災(zāi)風(fēng)險隱患，打擊一批突出非法違法行為，嚴(yán)厲懲處一批非法違法責(zé)任人。要暢通群眾舉報投訴渠道，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督力量，在社會面形成全面清查消防安全隱患的氛圍。

（四）加強火災(zāi)風(fēng)險防范，落實各級消防安全責(zé)任

各級政府和部門要強化責(zé)任意識、陣地意識，在各自的職責(zé)范圍內(nèi)加強對洗浴住宿業(yè)、餐飲業(yè)等人員密集場所的監(jiān)督管理。要規(guī)范引導(dǎo)各種社會單位的發(fā)展，明確牽頭管理部門，消除行業(yè)管理“盲區(qū)”。各牽頭管理部門要督促行業(yè)內(nèi)單位依法建立消防安全組織，健全消防安全制度，明確消防安全責(zé)任，落實消防安全措施，提升消防安全意識，配置消防器材。消防救援機構(gòu)、公安派出所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)要加強對小單位、小場所的消防監(jiān)督檢查（抽查檢查）和宣傳教育培訓(xùn)，督促各單位切實提升抵御火災(zāi)風(fēng)險能力。

（五）強化消防宣傳力度，提升公眾火災(zāi)防范自救能力

此次火災(zāi)暴露出單位員工消防安全基本常識嚴(yán)重缺乏，沒有處置初期火災(zāi)的能力，各級政府和部門要充分利用廣播電視、報紙、互聯(lián)網(wǎng)、微信、微博、抖音等平臺進行消防宣傳，加強對常識性、提示性消防知識和火災(zāi)自救逃生技能的普及，提高全民消防安全意識。各行業(yè)系統(tǒng)要采取集中警示教育等手段，對所屬行業(yè)單位進行消防安全提示警示，督促完善消防安全制度和措施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、派出所、行政村（社區(qū)）應(yīng)在各種宣傳場地增設(shè)消防宣傳內(nèi)容，普及農(nóng)村防火、滅火和自救逃生知識。要督促人員密集場所生產(chǎn)經(jīng)營單位加強全員特別是新員工的消防安全培訓(xùn)和崗位應(yīng)急技能培訓(xùn)，定期組織開展逃生疏散演練，提升員工檢查消除火災(zāi)隱患和第一時間先期處置火災(zāi)險情的應(yīng)急能力。要加大輿論宣傳和監(jiān)督力度，發(fā)動群眾群防群治，及時舉報和曝光重大隱患，督促企業(yè)切實履行社會責(zé)任和落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

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